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肠梗阻 Intenstinal obstruction Ileus 外科 高原 任何原因引起肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道 概念 机械性(mechanical)肠梗阻---各种原因引起的肠腔变窄，食物难以通过 肠内因素 肠外因素 肠壁因素 概念 动力性肠梗阻---神经反射或毒素刺激引起的肠壁肌运动紊乱，无狭窄肠道 肠麻痹(paralytic) 肠痉挛(convulsive) 概念 血运性肠梗阻---肠系膜血管硬化或栓塞引起肠麻痹，可迅速肠坏死 假性肠梗阻 原因不明 反复慢性 X片无气液平和肠胀气 保守治疗 概念 单纯性---肠内容通过受阻，无血运障碍 绞窄性（strangulated)---伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，肠坏死、穿孔 概念 高位肠梗阻---空肠上段 低位肠梗阻---回肠末段，结肠 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 急性肠梗阻---（完全性） 慢性肠梗阻---（不完全性） 闭袢性肠梗阻---（完全性） 局部病理过程 全身病理过程 体液丧失、水电紊乱、酸碱失衡 禁食、呕吐、肠内储留、肠/腹腔内渗出、血性渗出 感染中毒 细菌繁殖、毒素产生；腹膜炎 休克 血容量减少；中毒、腹膜炎；肾衰、呼衰 呼吸循环功能障碍 膈肌上升、腹式呼吸减弱、v回流减少 临床表现 腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排便排气 全身体征/检查 早期/单纯：无改变 后期/绞窄：水电紊乱；中毒、休克 局部体征/检查 1. 视诊 各种肠型、蠕动波 触诊 单纯性：肠膨胀，轻压痛 绞窄性：固定压痛，腹膜刺激，压痛肠袢 叩诊 绞窄性：腹腔渗出，移浊阳性 听诊 肠鸣亢进→减弱 4. 肛检、腹穿 辅助检查 化验 血尿常规：Hb↑、WBC ↑ 电解质、血气 大便OB X线（4～6小时后） 立位腹部X平片 气液平、鱼肋骨刺状/阶梯状、结肠袋形 钡灌肠 肠套、乙状结肠扭转或结肠肿瘤 肠梗阻腹部平片价值 辅助检查 CT 肠梗阻的CT诊断价值 乙状结肠癌CT 肠梗阻CT影像 肠梗阻（肠粘连） 肠梗阻CT三维重建 弥补常规CT不足 区分完全性及不完全性肠梗阻 显示锯齿状、鸟嘴状改变、肠系膜水肿等情况 肠梗阻CT三维重建 辅助检查 内窥镜 血运性肠梗阻，腹部彩超提示门静脉系统广泛血栓形成 诊断 是否肠梗阻 四大临床症状 肠型、蠕动波、肠鸣亢进 动态观察 诊断 机械性/动力性 机械性：表现典型，梗阻以上扩张 动力性：继发、腹胀显著、X线见大小肠扩张 诊断！ 单纯性/绞窄性 发作急，阵发加重，呕吐早、剧、频，肠鸣可不亢，可有腰背痛 发展快，早期出现休克 有明显腹膜刺激征：T↑、P ↑、WBC ↑ 腹胀不明显，局部隆起，压痛包块 血性腹穿液、胃肠减压液、呕吐物、排出物 X线孤立扩大的肠袢 积极非手术治疗无明显改善 诊断 高位/低位 呕吐、腹胀 X线： 低位小肠---肠袢在腹中部，呈阶梯状，结肠内无积气； 结肠---结肠袋在腹周，盲肠胀气最明显 诊断 完全性/不完全性 前者典型 后者较轻 诊断 原因 粘连 疝 肿瘤 畸形、肠套---新生儿 肿瘤、粪块---老年人 肠梗阻病因组成（中国） 肠梗阻病因组成（美国） 治疗原则！ 解除梗阻 纠正因肠梗阻引起的全身生理紊乱 基础治疗 胃肠减压！ 纠正水电酸碱失衡 抗感染 非手术治疗指征 单纯性粘连、不完全性 麻痹性、痉挛性 蛔虫、粪块 肠结核等炎症 肠套早期 假性肠梗阻 慢性肠梗阻 晚期肿瘤所致肠梗阻 非手术治疗方法 基础疗法 生长抑素的使用 中医药、针刺、植物油 低压灌肠 按摩、颠簸 手术治疗指征 绞窄性肠梗阻 肿瘤 先天性肠梗阻 非手术治疗无效 手术治疗原则 时间短 方法简单 手术治疗方法 粘连松解、肠切开取异物、肠套叠、肠扭转复位术 肠切除！：肿瘤、肠坏死、炎症性狭窄 肠壁黑色、塌陷 无张力、蠕动力，对刺激无收缩反应 终末小动脉无搏动 0.5%普鲁卡因封闭、热盐水10～30′ 短路：肿瘤、粘连 肠造口/肠外置：病情严重、结肠梗阻 粘连性肠梗阻 病因 先天性：发育异常/胎粪性腹膜炎 后天性：手术、炎症、创伤、出血、异物 表现形式 肠管间、肠管-腹膜，束带压迫，套入环孔，扭转 广泛粘连：单纯/不完全性；局限粘连：闭袢/绞窄 诱因 肠功能紊乱、暴饮暴食、突然体位改变 粘连性肠梗阻 诊断 (术后肠麻痹恢复期) 预防 避免大块结扎、肠管保护、冲洗 术后早期活动 粘连性肠梗阻 治疗 非手术治疗：单纯/不完全，广泛粘连；术后早期粘连 手术治疗：疑为绞窄性；反复发作 束带切断、分离粘连 广泛粘连不宜分离 切除 短路 排序 肠（蛔虫）堵塞 表现 回肠多见，不完全性 阵发性脐周痛，呕吐、便蛔虫 可扪及蛔虫、肠型 肠（蛔虫）堵塞 治疗