巨幼细胞性贫血课件（年）.ppt

巨幼细胞性贫血 Megaloblastic anemia 概述 巨幼红细胞性贫血(MA)是指叶酸和（或）VitB12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物的作用，导致细胞核DNA合成障碍所引起的贫血。骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”是本病的重要特点 流行病学 我国以叶酸缺乏为主，且妊娠妇女和婴幼儿多见，欧美国家，VitB12缺乏及体内产生内因子抗体所致的恶性贫血多见。 叶酸和维生素B12代谢及功能 1、叶酸的代谢：食物供给，主要在十二指肠及近端空肠吸收，易被分解、破坏。每天需要200ug，储存于肝脏（5-10mg），从尿及粪便中排泄。 过程：多聚谷氨酸型叶酸→酶分解成单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸→甲基四氢叶酸，通过转化最终以甲基四氢叶酸单谷氨酸盐进入细胞，参与DNA的合成。 2、VitB12的代谢：也称“钴胺”，是机体细胞生物合成及能量代谢中不可缺少的重要物资。每天需要2-5ug。富含动物性食物中。VitB12在胃内与壁细胞分泌的内因子结合，被回肠粘膜吸收。储存于肝脏（3-5mg），从粪便及尿中排泄。 VitB12参与的酶反应： 同型半胱氨酸→甲基同型半胱氨酸（甲基由VitB12从甲基叶酸中获得） →干扰DNA合成 甲基丙二酰辅酶A →丁二酰辅酶A →神经系统脱髓鞘病变 病因及病机 （一）叶酸和维生素Ｂ１２缺乏病因 １．摄入量不足：偏食、素食、烹调不当。 ２．需要量增加：妊娠、哺乳、溶血、代谢亢进 ３．吸收不良：药物、内因子缺乏、回肠疾病 ４．利用障碍： 药物（MTX、INH、二甲双胍、对氨水杨酸） （二）发病机制 叶酸及VitB12缺乏导致细胞DNA合成障碍，从而使细胞的分裂及增殖时间延长，而胞浆内RNA仍继续成熟，造成核浆发育不平衡，受累红系前体细胞分化受抑制，产生原位溶血，部分维生素B12缺乏可致神经脱髓鞘病变。 临床表现 营养性巨幼细胞性贫血：多由叶酸缺乏所致 ① 血液系统表现：贫血的一般表现外，20％可伴白细胞或全血细胞减少，反复感染及出血，少数肝脾肿大、轻度黄疸 ② 消化系统：食欲不振、腹胀、腹泻或便秘、舌疼、舌质红、舌乳头萎缩形成“镜面舌”或舌质绛红呈“牛肉样舌”等体征 ③ 神经系统的表现和精神症状：可有末梢神经炎、深感觉障碍、共济失调、味觉、嗅觉下降、肌力增加、肌张力亢进；小儿生长发育迟缓；可有易怒、妄想、抑郁、幻觉等精神症状。 ④其他：体重降低和低热 2. 恶性贫血：主要由内因子缺乏所致。常以较为严重的神经精神症状为其特点。 化验检查 1、血常规 ：大细胞性贫血（MCV、MCH增加），可伴其他两系减少。涂片可见大卵圆形红细胞及中性粒细胞多分叶现象（核右移），RRBC正常或稍高，重者全血细胞减少 2、血清叶酸和VitB12测定：叶酸6.81nmol/L（3ng/ml）, VitB1274pmol/L（100mg/L） 3、其他检查：如壁细胞和内因子抗体检查、VitB12吸收试验、尿高半胱氨酸24h排泄量增加等 4、骨髓象：增生活跃，以红系为主，各系均可见巨幼变：细胞胞体增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色浅淡，巨晚幼红细胞核形可呈花瓣状。 6、生化检查 铁代谢：如不伴有缺铁，多数患者血清铁升高，骨髓内外铁正常或轻度增多。 红细胞酶类：大多数患者的血清乳酸脱氢酶活性升高，可见间接胆红素升高 同型半胱氨酸和甲基丙二酸测定 诊断要点 1、病人存在导致叶酸及VitB12缺乏的病因 2、存在大细胞贫血的临床表现 3、典型的外周血象、骨髓象及血清叶酸、VitB12缺乏 4、诊断性治疗：给予叶酸30mg /L或VitB12肌注，如用药4~6天RRBC升高有助诊断 鉴别诊断 主要与可引起全血细胞减少和骨髓中出现细胞巨幼样变的疾病相鉴别，前者如再生障碍性贫血，后者如红白血病及骨髓增生异常综合征、M6、MM等 治疗要点 （一）去除病因 （二）补充性药物治疗 叶酸：叶酸口服15～30mg/d，至血象恢复正常，一般不需维持治疗。如胃肠功能紊乱者可注射四氢叶酸钙3～6mg/d。若合并VitB12缺乏应同时给予。 VitB12：500ug/d，口服或每周2次肌注。恶性贫血及全胃切除要终生维持治疗，神经系统症状明显者，则维持治疗半年～1年 疗效观察： 用药4~6天，RRBC↑，10天达峰值，骨髓细胞巨幼变改善，HB↑，1~2月恢复正常 2. 适当补充铁剂治疗 病例分析： 患者男性，61岁，因面色苍白、乏力4月入院。患者4个月前无明显诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退，3天前在当地检查血象发现全血细胞减少，近4月体重减少10公斤。既往、个人、家族史无特殊。体查：神情，发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤未见淤点，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，