病因学及危险因素循证医学.ppt

病因学及危险因素研究证据的评价 浙江大学公共卫生学院 流行病学与卫生统计学学科 余运贤 单个研究证据的真实性的评价 研究开始的时候： 研究目标人群是什么？ 如何定义人群？ 人群是否选择得当？ 如何分组？研究过程： 研究对象从头到尾处理方法是否一致？ 所有研究对象是否完成研究？ 研究结束： 结局的测量是否合理，盲法或客观？ 结果分析是否得当？ 系统评价的真实性 文献的查找是否全面？ 电子资源数据库是否全面？ 是否结合手工检索其它数据库？ 是否联系该领域的专业人员？ 文献发表的语言限制？ 个研究的质量评价？ 研究者是否采用了合适的标准来评价论文的质量？ 治疗性研究的真实性评价 研究开始的时候： 病人是否随机分组？ 随机是否隐藏？ 组间基线是否可比？ 研究过程： 病人的随访时间是否足够长，是否完成？ 是否根据随机分组的病人进行分析？ 其它： 在治疗的过程中是否采用盲法？ 除了处理因素外，其他因素的处理在组间是否相等？ 病人分组是否随机？ 根据观察性研究发现激素替代治疗（HRT）能够降低有冠心病（CAD）病史的绝经后妇女再发CAD风险。 临床实验却发现，HRT没有降低CAD病史的绝经后妇女再发CAD风险。 另有研究发现HRT对原发CAD的预防也是无效的。 观察性研究与实验性研究为什么有区别？ 观察性研究中，病人和医生的倾向会导致病人是否接收治疗 例如：并发的其它疾病、其它治疗的使用、个体的信念、疾病或症状的严重程度会影响病人和医生的决定，同时这些因素也会影响结局的结果；如果这些因素在组间不平衡就会得出不同的结论。 实验性研究中采用随机分组，使得这些因素在组与组之间平衡。 随机隐藏 随机隐藏是指临床医生或研究人员不知道下一个病人给予哪一种治疗方案。 避免有意或无意的处理带来的偏倚。 可能将一部分病人排除在ta认为不合适的处理组。 文章经常不会直接提及随机隐藏，但如果是通过电话或其它系统进行随机的，认为分配是隐藏的。 基线是否可比？ 随机并非一定均衡，尤其是小样本研究。 基线数据在不同组之间存在差异可能是因为偶然性。 最终的结果是否调整这些不均衡的变量。 同时可以比较调整与不调整结果是否一致。 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。 病因与危险因素的区别 病因学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此具有重要的临床意义。 传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病，如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和肥胖等)综合作用所致。 危险因素是指那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危险因素与病因之间并非是完全的因果关系，它存在一个概率，同时多种危险因素具有相互作用。 病因模型 旧类型 纯动因论 忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素 条件论 忽视了机体（宿主）自身的因素 单纯生物医学观点 忽视了心理和社会因素 病因模型 新类型 生态学模型 流行病学三角 轮状模型 疾病因素模型 病因网模型 病因模型 生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑 分类 病因网模型 根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成病因网（web of causation）。 因果联接方式 F R 一因多果 多因单果 多因多果 直接病因和间接病因 结核病 直接病因：结核杆菌 间接病因：居住拥挤、营养不良、遗传因素 证据评价的三个方面 文献按照病因学研究文献评价原则进行评价，判断其设计是否严谨，有无偏倚，结论是否可信，判断预后研究结果的真实性(validity)； 在对文献结论的真实性感到满意后，应对其临床重要性进行评价； 如所得结论既有真实性，又有临床重要意义，则评价它的临床实用性(applicability)，看是否适用于自己的临床病人 对照原则：对照种类 对照原则：对照种类 随机化原则 重复原则（样本含量） 盲法原则 单盲、双盲、三盲 盲法的目的是什么？ 均衡原则 保证基线组间可比 踢出混杂因素的干扰 统计学关联 因果关联 狭义的统计学关联（association） 指分类资料的相关 广义的关联 等同于相关，包括分类、等级和计量资料，即是有关联 统计学关联 例如，高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇可产生沉积于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的继发关联。另外，E与C也可以由于相关（因果方向不明）而产生继发关联。 根据流行病学、生物学以及相同的证据作出判断 关联的