病毒性肝炎().ppt

核苷（酸）类似物抗病毒机制 作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。 拉米夫定抗病毒机制示意图 A．拉米夫定（lamivudine）：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。 阿德福韦酯（adefovir dipivoxil）：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低 。 治疗药物选择 C. 恩替卡韦（entecavir）：每日口服0.5 mg，空腹服用，对发生YMDD变异者剂量每日1mg 。对初治患者治疗5年时耐药发生率＜2%。 D. 替比夫定（telbivudine）：剂量为600 mg，每天一次口服，不受进食影响。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。CK升高是其不良反应之一，极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。 治疗药物选择 治疗的疗程根据患者情况而定： HBeAg阳性慢乙肝患者：HBeAg血清转换后继续用药1年以上;（或更长） HBeAg阴性慢乙肝患者：至少2年以上； 肝硬化患者：需长期应用。 核苷（酸）类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药，更不可能随意停药。 抗病毒治疗疗程 （三）中度和重度慢性肝炎 除上述治疗外，应加强护肝治疗 免疫调节药物也可适当选用 （四）重型肝炎 一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切观察病情。 尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。 静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。 静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。 注意维持水和电解质平衡。 （四）重型肝炎 促进肝细胞再生 肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120～200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。 前列腺素 E1（PGE1）：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注10～20μg/d。 肝细胞或肝干细胞或（骨髓间充质/脐带血）干细胞移植：重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生，有效性和安全性有待证实。 （四）重型肝炎 抗病毒治疗 HBV DNA ≥104 拷贝/ml 尽早开始，以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素 对近期病情改善不明显，意义在于改善长期疗效及预后 免疫调节 重型肝炎（肝衰竭）免疫因子时相性改变明显 早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的 必须严格掌握适应证 * 周 时相发生机制 免疫损伤（细胞因子潮） 免疫损伤+缺血、缺氧损伤 内毒素损伤（微生态失调） 免疫修复 细胞再生 治 疗 对 策 补充白蛋白 抗病毒治疗 纠正凝血功能障碍 短程免疫抑制疗法 免疫增强治疗 人工肝 保护重要脏器 干细胞治疗 改善微循环 抗感染/肝移植 注意上升期的免疫抑制：早期、短程应用激素 周 MELD评分 并发症的防治 肝性脑病的防治 氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁） 恢复正常神经递质：左旋多巴 维持氨基酸平衡：肝安补充支链氨基酸 防治脑水肿：使用脱水剂、速尿 积极消除其诱因 并发症的防治 上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。降低门脉压力（心得安、特里加压素、生长抑素等） 继发感染的防治：合理使用抗生素的同时防治二重感染 肝肾综合征的防治：维持有效血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。 人工肝支持系统 人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。 目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system， ALSS），简称人工肝。 表 人工肝支持系统的分型 分型 技术 功能 Ⅰ型（非生物型） 血液透析／滤过 血液／血浆灌流、置换 以解毒功能为主，补充有益物质 Ⅱ型（生物型） 体外生物反应装置、体外植入肝细胞 具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能 Ⅲ型（混合型） Ⅱ型与Ⅰ型混合组成 兼有Ⅰ、Ⅱ型功能 人工肝支持系统治疗的适应证 各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20