电动葫芦起重机自检报告B.doc

№ 02 电动葫芦起重机自检报告 使用单位： 新疆五鑫铜业有限公司 设备类别： 电动葫芦 设备品种： 轻小型起重设备 设备型号： MD1 2t-9m 自检日期： 2013年8月1日 说 明 一．本记录由使用单位检查人员用钢笔或碳素笔填写，字迹应工公正清晰，不得随意涂改。 二．检查结果符合用“√”表示、不符合用“○”表示、无此项用“/”表示，有数据要求的项目如实填写实测数据。 三．本报告由检验人员签字负责人批准，检验单位、使用单位盖章后生效。 四．本报告一式二份，一份由使用单位留存，另一份送交检验机构。 五、使用单位对本报告的真实性负责。 电动葫芦起重机检查记录 表1 使用单位 新疆五鑫铜业有限公司 使用单位地址 新疆阜康重化工业园 组织机构代码 使用地点 白烟尘包装室 安全管理人员 潘锡志 联系电话 设备品种 轻小型起重设备 单位内部编号 制造单位 河南省郑起起重设备有限公司 制造许可证编号 TS2441288-2015 设备代码 / 注册代码 / 制造日期 2012年06月