人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）(2页).docVIP

人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史） 您已回答曾经在发病前接触过猪，请问： 1.与猪的接触方式: □饲养 □打扫、清洗猪舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜猪肉 □职业运输 □收集或运输猪类粪便 □买卖活猪 □宰杀猪类 □处理/掩埋猪类 2 累计接触时间:______分钟 3.接触猪后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 4.是否在病前7天内到过： □饲养场 □农贸市场 □动物园 □其它 5.病前7天内是否接触病死猪： □是 □否 □不知道 5.1若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物 □接触病死猪排泄物 □接触病死猪分泌物 □直接接触病死猪 □食用病死猪肉 □其它 5.2 接触时间:_______分钟 5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透: □是 □否 □不知道 6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 7.处理病死猪后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其它 二、病例居住环境及暴露情况 1.病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: 有□ 无□ 2.农业部门是否已经证实死亡家猪