肠外瘘的营养支持.pdfVIP

论文摘要I253 肠外瘘的营养支持 浙江省人民医院胃肠外科 孙元水孙仁华施敦徐继 肠外瘘是一种严重并发症，80％发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。 在20世纪70年代以前病死率在50％～60％，至今仍在15％～20％。如何预防其发生是外科医 生在追求探索的问题，当其发生后应如何处理，以降低其致残率与病死率也在努力解决之中。我院 于1987年1月～2007年8月收治85例肠外瘘患者，现就其诊治情况报告如下。 临床资料 岁，中位年龄46．8岁。 2．致瘘原因及原有疾病：致瘘的原因为手术后并发症70例(82．4％)，占第l位，腹部外伤未 经处理或遗漏6例(10．6％)，炎性肠病2例、EST术后并发症2例、腹壁切口疝及结肠癌坏死穿孔 ％)；胃肠良性疾病8例(9．4％)，含慢性炎症肠病；阑尾周围脓肿6例；胆道疾病7例；胰腺疾病5 例，以重症急性胰腺炎为多，也有胰腺癌行十二指肠切除者。 3．肠瘘的部位及性质：十二指肠瘘12例，其中侧瘘5例、端瘘7例；小肠瘘47例，高位小肠 瘘18例(瘘位于近端空肠100cm以内)、中低位小肠瘘29例；结直肠瘘9例；阑尾残端瘘6例； 胃瘘2例。高位瘘(十二指肠与距十二指肠100cm内的空肠)占35．3％。85例共有112个瘘，其中 ml／d) 46例，多于低流量39例。 4．腹腔感染情况：85例中伴有腹腔感染8l例，其中弥漫性腹膜炎32例其中3例合并瘘口大 出血，局限性腹膜炎49例。 5．治疗情况：全组患者在明确诊断的情况下，均按营养支持、控制感染、通畅引流、加强监测、 维持器官功能、维持水电解质平衡等原则进行治疗。16例需机械辅助呼吸，支持时间(3~23)天。 8l例伴有腹腔感染患者借助原先腹腔引流管或再次在超声、CT和X线的定位导引下行脓肿的穿刺 引流5l例，再次剖腹手术与腹腔冲洗27例，腹腔开放疗法3例；23例采用单腔管、58例滴水双腔 负压吸引管。85例均施行营养支持，大多采用肠外与肠内2条途径相结合的方法，早期以肠外营 养支持为主，当肠内营养能应用时，则开始肠内营养；本组病例中单用肠外营养者21例，单用肠内 营养者5例，其余60例为2种途径。肠内营养支持的入路为鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口 以及其它可以利用的一切可用肠道入口。部分病例收集肠液回输。20例接受了单纯生长抑素治疗， 40例接受了生长抑素加生长激素治疗。早期确定性手术ll例(距瘘发生14天以内)、择期确定性 手术3l例、水压、胶堵的方法封堵瘘口各2例。 结果 本组85例中治愈77例，治愈率为90．6％，其中自愈35例(自愈率为41．2％)，平均自愈时间 均未发生吻合口的再漏，后期确定性手术31例中，3例术后发生吻合口的再漏，2例经冲洗引流和 254 I 2009全国肠外肠内营养学术会议 生长抑素治愈，另l例加用纤维蛋白胶充填瘘管、封堵瘘口后的愈合。死亡8例(死亡率为9．4％)， 7例死于感染、多器官功能衰竭，另l例为原有心、肺或肝脏疾病加重而死亡。住院日为14--210 天(62．4±24．3天)。 讨论 1．腹腔感染的控制：腹腔感染导致病人机体处于高分解代谢状态，营养进一步损耗，继而发生 多器官功能障碍，病程延长甚至治疗失败的结局。肠外瘘病人感染严重的主要原因是肠液溢漏至腹 腔，在早期未能得到有效的引流。因此，控制外溢肠液是治疗肠外瘘的首要措施，是防止腹腔感染 的关键。当发现有肠外瘘时，控制外溢肠液主要措施：扩大腹壁瘘口放置有效的引流；剖腹冲洗吸 尽腹腔内肠液后放置有效的引流；瘘El近侧结肠造口以中断粪源(低位结肠瘘)；腹腔造口术。引流 方式由烟卷、橡胶管等被动引流改为双套管负压注水主动引流，有效地将溢漏的肠液及时加以清除， 使肠外瘘成为“被控制的瘘”。文献报道肠外瘘患者死亡原因，由于感染未能被控制占92％60／65)， 本组死亡患者中87．5％(7／8)，是由于感染未能被控制，导致多器官功能衰竭。 率、保证手术的成功起到了重要作用。采用TPN可使小肠瘘的漏出量减少80％，使瘘El自然闭合 率达到70％。但EN更符合病人的生理情况，更有利于保护肠黏膜的屏障作用，避免细菌移位，改