肺动脉高压2004N Engl J Med(中文).docVIP

NEJM：肺动脉高压?Harrison W. Farber, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.肺动脉血压过高现在分类已很清楚，即通常为原发性和续发性两种。1然而，在那某些条件下的继发性肺动脉高压与原发性肺动脉高压在组织病理学特征上和治疗的反应上是相似的。据此，世界卫生组织（WHO）根据发病机制而不是关联条件将肺动脉高压分为五种类型（见表1）在大多数近期WHO分类的修定版中用一致的命名法来定义肺动脉高压比原先的版本更精确，2其中一组：特定的肺动脉高压为本篇综述最主要的焦点。 表1：世界卫生组织关于肺动脉高压分类的修订版。肺动脉高压定义为一种持续高度的肺动脉压在休息是大于25 mm Hg或在运动是大于30 mm Hg，同时肺毛细血管平均楔压和左心室舒张末期压低于15 mm Hg。3肺动脉高压组成由：特发性肺动脉高压（以前，原发性肺动脉高压）；胶原血管病环境下的肺动脉高压（例如：局限性的皮肤系统性硬化病，即雷诺(氏) 综合征[皮内钙质沉着，雷诺(氏)现象，雷诺德现象,指趾硬皮病及毛细血管扩张综合征，指端硬化和毛细血管扩张]），门静脉高血压，先天性自左向右的心内分流，爱滋病（HIV）；婴儿的持续性肺动脉高压。肺的组织学显示在以下的情况是相似的：内膜纤维化，增强的内侧增厚，肺小动脉阻塞，丛状的损害成为主流。4 尽管肺动脉高压在绝大多数过程的发病机理现在还不知晓，但是现在有越来越多的关于特发性肺动脉高压的动态，特别是在分子遗传学和细胞生物学上。在本篇综述中，在合适的时候，我们将讨论这些动态研究并与其他类型的肺动脉高压的关系，治疗的讨论会和与之关联的发病机理一样简要；更多的治疗信息可以在这个主题的近期研究中找到。5，6 血管效应器失调 在肺动脉高压的主要血管变化为血管收缩，平滑肌细胞和内皮细胞增殖和血栓形成。这些发现提示在一些正常关系中存在着干扰如：血管扩张剂和血管收缩药，生长抑制因子和生长抑制因子，抗凝血因子和促凝血因子。这些体内平衡的失调可能导致了肺内皮细胞颗粒的异常和损伤。 前列腺环素和血栓素A2 前列腺环素和血栓素A2为血管细胞主要的精氨(基)琥珀酸类代谢产物，前列腺环素,一个强效的血管舒张剂，激活血小板抑制因子，还具有抗增殖的性质；相反，血栓素A2是一种强效的血管收缩药和血小板促效药。7在肺动脉高压中，这两种分子的不平衡趋向于血栓素A2：8在肺动脉高压病人的小便中，前列腺环素代谢产物（6-酮基-）前列腺环素 F2）的水平减少，反之，血栓素A2代谢产物（血栓素B2）的水平上升，此外，在肺动脉高压病人的中小肺动脉中前列环素合酶的生成也减少，在那些特发性的肺动脉高压中尤其显著。9 内皮素-1 内皮素-1，一种强效的血管收缩药，刺激肺动脉平滑肌细胞的增殖。10，11肺动脉高压病人的血浆内皮素-1水平升高，12，13，14同时内皮素-1水平与肺动脉血流量值和心输出量呈相反的比例，提示这些血液动力学变化受血管效应器的直接影响。 一氧化氮 化合物一氧化氮，是一种强效的血管舒张剂、血管舒张剂抑制剂和血管平滑肌细胞增殖剂，由一氧化氮合酶系来催化。在肺动脉高压病人的肺血管组织中，一氧化氮合酶的一氧化氮合酶在内皮中的水平减少已被证实。15，16 内皮的一氧化氮合酶如此，然而，特发性的肺动脉高压的丛状损害明显增加，这可能它促进了肺内皮细胞增殖。17 血清素 血清素（5—羟色胺）是一种血管收缩药可促进平滑肌细胞肥大和增生。18特发性肺动脉高压的病人中发现血浆血清素水平升高同时血小板中血清素含量下降，甚至持续发生在肺移植后肺动脉压正常化情况下。血小板缺陷可导致血清素的摄取减少（即，储存池病）与肺动脉高压相关联。在那些服用了食欲抑制剂旋酚氟拉明的患者中，他的血小板血清素释放增加，而它的重吸收受抑制，时间超过三个月，而肺动脉高压的发病率上升。近来，在肺动脉高压病人的肺组织和血小板中，血清素载体(5-HTT)，5-羟色胺2b受体(5-HT2B)两者都已被提及到。然而，血清素自身的水平可能并非由肺动脉高压决定的，因为选择性5羟色胺再吸收抑制剂(SSRIs)，它可以升高血清素水平但抑制血清素的运送，在增加肺动脉高压发病率并无相关性，而且实际上，在组织缺氧的环境下起保护作用。 肾上腺髓质素 肾上腺髓质素扩张肺血管，增加肺内血流量，为正常肺中几个细胞群所综合。肺中高水平的肾上腺髓质素信使RNA(mRNA)和它的受体提示此肽在肺循环中承担保持自我平衡的角色，血浆中的肾上腺髓质素水平在肺动脉高压和肺动脉高压联合低氧血症两种情况下都升高，这个升高与右房压、肺循环血管阻力、肺动脉压的上升相关。然而，当前的数据显示，肾上腺髓质素升高作为肺动脉高压的标志比作为病因更恰当。 肠道血管活性肽 肠道血管活性肽，是 一种强效系统的