高血压患者健康管理核查表.docVIP

四核查表 说明： 随机抽取2011、2012年健康核查。每县市区每年至少核查10份健康是否规范。 根据核查情况，判断档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 市州 县市区 乡街道/村/社区 （医疗卫生机构） — 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 — 2.2 姓名 — 2.3 性别 ①男 ②女 2.4 联系方式 — 3 核查 3.1 ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号（视为不真实） 3.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道 3.3 您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳到3.5） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④记不清/不了解（结束问卷，作为失访） 3.4 体检服务是免费的吗？ ①是 ②不 3.5 没做体检的原因是： ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他 3.6 检查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳到4） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访） 3.7 您/核查对象知道提供随访的医生吗？ ①知道 ②不知道 ③随访医生不固定 3.8 与最近一次随访记录不符的服务： ①随访方式 ②血压情况 ③生活方式和健康指导 ④用药情况 ⑤不了解（结束问卷，作为失访） 3.9 高血压患者健康管理档案是否真实： ①真实 ②不真实 ③失访 4 高血压患者健康管理档案合格性检查 4.1 检查对象患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他 4.2 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整 ①是 ②否（视为不合格） 4.3 2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格） ①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦2011年没有体检（最近一次体检时间： ） 4.4 2011年纪录中面对面随访次数 ①4次及以上 ②3次及以上 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格） ④没有随访（视为不合格） 4.5 最近一次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上漏项或错项，或血压值未填为不合格。） ①随访日期 ②随访方式 ③症状 ④血压 ⑤生活方式指导 ⑥服药依从性 ⑦此次随访分类 ⑧用药情况 ⑨下次随访日期 ⑩随访医生签名 4.6 随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格） 4.7 高血压患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格 4.8 最近一次随访血压是否达标 ①是 ②否 调查员（签字）： 调查时间：