镇江市医疗保险费用支付方式的实践和探索.pdfVIP

维普资讯 2004年9月第 9期 中‘国卫生经济 第23卷(总第259期) 镇江市医疗保险费用支付方式的实践和探索 钱小山① 郑伟一① 李一平② 林 枫① 中图分类号：F840．684 文献标识码：A 文章编号：1003—0743(2004)09—0037—0l 建立科学的医疗费用支付方式 ，既是合理控制医疗费用 制与保障、收入与支 出、服务与补偿等关系，以更好地发挥 的关键 ，又是医疗保险制度工作的重点和难点。本文根据镇 政策的引导和激励作用。 江市医疗保险支付方式的探索实践，着重就医疗服务供方控 3 医疗保险基金的预算管理及实施效果 制进行研究。 2001年实行 “总额预算 、弹性结算和部分疾病按病种 1 1995--2000年镇江市医疗费用支付方式的探索历程 付费相结合”的综合付费办法 ，将宏观刚性预算与微观弹性 从 1995--2000年 ，探索可以分为4个阶段 。 结算有机结合 ，使医疗费用支付办法 日趋合理、科学和规 1．1 1995— 1996年 ，实行 “定额结算 、质量控制 、结余 范 。 归院．超支不补 、超收上缴”的办法 ，即 “定额付费” 3．1 医疗保险基金预算的原则 (1) “以收定支”原则。 1995年全市医疗费用 比 1994年只上升 r2．3％，收到J较 基金支出按 “零基预算”的方法，以当年可筹集基金预留个 好 的效果。但是 ，1996年就 出现 了门、急诊人次和出院人 人账户沉淀、提留风险基金后作为医疗费用支出基数预算来 次大幅上升，实际均次费用偏低 ，分解处方、重复挂号 、轻 确定。(2) “同比增长”原则 。即统筹地区人均医疗费用 、 病住院、重复住院等一系列问题 人均基金支出增长与地方经济、人均工资性收入、人均基金 1．2 1997年实行 “总量控制与定额结算”相结合的支付 收入增长必须保持在同一水平 。(3) “两级预算”原则。宏 方法 该方法对控制医疗保险资金支出总量，实现基金收支 观上(一级预算)即整个统筹地区的收支预算必须具有刚性 ， 平衡起到了较为明显的作用。但在实施过程中也出现了明显 特别是支出，必须用刚性预算来控制不确定性的支出；在微 的问题。 观上(二级预算)即给每一个医院下达的预算指标 ，作为考核 1．3 1998年，实行 “总量控制、定额结算、预算拨付 、 标准掌握 ，不具有刚性 ，决算数不一定等于预算指标 。(4) 弹性决算 、考核奖励”的办法 在两个方面发生丁积极的变 “按实结算”原则。要使预算起到既有控制费用作用又有不 化 ：一是 医疗 费用发生额月度波动趋缓 ，费用控制前松后 降低医疗服务质量的作用 ，必须有一个弹性的结算办法。其 紧，处方上半年大、下半年小的情况得到改善 ；二是分解处 核心是 “资金跟着病人走”，即按实际有效工作量支付医疗 方依然存在 ，医患矛盾仍然 比较突出。 费用。 1．4 1999--2000年实行 “个人账户按实支付，统筹基金总 3．2 医疗保险基金预算管理的实施方法 (1)一级预算 。 额控制”的支付办法 1999年结果 比较理想，医院业务收入 即医疗保险管理部门编制的统筹地区年度医疗保险基金的收 增长9．2％，参保人员医疗费用增长还要低一点 2000年 ， 支预算。①收入预算。根据本年实际缴费人数、人均缴费基 医院采取了一些不规范行为，诱导使用个人账户 ，使一部分 数 、征缴率 以及下年医疗保险发展计划 、地方经济增长 、人 病