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岁老年人中医药管理体质自动计算表
Sheet2
简洁型
功能型
老年人中医药健康管理服务记录表(计算器)
老年人中医药健康管理服务体质判定表
姓名: 编号:□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
题号
得分
没有
很少
有时
经常
总是
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
(根本不/从来没有)
(有一点/偶尔)
(有些/少数时间)
(相当/多数时间)
(非常/每天)
体质辨识
1.得分
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
2.是
(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
3.倾向是
3.基本是
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
中医药保健指导
1.情志调摄
(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
2.饮食调养
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
3.起居调摄
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
4.运动保健
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
5.穴位保健
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
6.其他:
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)
[ BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
1
(BMI<24)
2
(24≤BMI<25)
3
(25≤BMI<26)
4
(26≤BMI<28)
5
(BMI≥28)
填表日期
年 月 日
医生签名
(10)您眼睛干涩吗?
(11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
1
一年<2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
(21)您皮肤或口唇干吗?
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)
(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)
(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)
1
(腹围80cm,相当于2.4尺)
2
(腹围80-85cm,2.4-2.55尺)
3
(腹围86-90cm,2.56-2.7尺)
4
(腹围91-105cm,2.71-3.15尺)
5
(腹围105cm或3.15尺)
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
(31)您容易大便干燥吗?
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写)
本《老年人中医药健康管理服务体质判定计算器》由
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提供,版权归泗阳县卫生局所有!如需转载请注明出处。
温馨提示:建议使用系统自带Excel软件打开此计算器,也就是常说的2003版或2007版Excel。
体重(kg)
身高(m)
BMI值
体质判定标准表
体质类型及对应条目
条 件
判定
结果
气虚质(2)(3)(4)(14)
各条目得分相加≥11分
是
阳虚质(11)(12)(13)(29)
阴虚质(10)(21)(26)(31)
痰湿质(9)(16)(28)(32)
各条目得分相加9~10分
倾向是
湿热质(23)(25)(27)(30)
血瘀质(19)(22)(24)(33)
气郁质(5)(6)(7)(8)
各条目得分相加≤8分
否
特禀质(15)(17)(18)(20)
平和质(1)(2)(4)(5)(13)
各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<8分
(其中,(
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