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差 错 预 防 南昌县人民医院护理部 吴正香 为什么要实施差错预防？ 数一数有多少个黑点？ 奇怪的建筑 有多少条平行线？ 为什么要实施差错预防？ 人为错误的原因 1.) 不知道 2.) 因误解导致的错误 3.) 辨认的错误 (不正确的观察…距离太远) 4.) 未经训练的员工产生的错误 5.) 藐视规定(不理会规定) 6.) 因不注意导致的错误 (分心，疲劳) 7.) 因缓慢导致的错误 (判断的延迟) 8.) 因欠缺标准导致的错误 (书面或视觉的) 9.) 意外的错误 (机器性能不足或故障) 10.) 蓄意的破坏 (破坏：最少见) 为什么要实施差错预防？ 差错预防在运营流程中是一个很重要的环节，因为 精益运营认为因为报废而准备额外的库存就是浪费。 精益关注效率，但流程中有过多的缺陷品，或者返修品时，高效率达成不了！ 成本的压力不能容忍反复的错误发生：报废，返修和延期交付。 最重要的是： 客户期望我们第一次就提供零缺陷的产品….. 传统的100%检验不能提供100%的零缺陷产品 不同性质的检验及其有效性 零缺陷质量管理的魅力 源头检验-从源头上检查各种输入因子是否正常。 100%的全检-现场实施简单的防错手段，以检查流程经常出现异常的地方。 立即行动-停止生产，采取改善行动，当流程出现异常并产生缺陷品时。 团队头脑风暴:在有可能出现缺陷的地方执行防错措施。 只有当问题在源头出现时，并立即反馈采取改 善行动，零质量缺陷才会达成。 不同性质的检验及其有效性 海因里希法则：严重事件背后都有29个轻微、300个未遂、1000个隐藏事件 缺陷发现场所 装配前 过程中 最终检验 出厂 顾客 损失费用 1$　 10$ 100$ 1000$ 10000$ 差错预防（Poka yoke）的定义 什么是差错预防？ 差错预防就是一种能使任何人在任何时候能够避免出错的一种巧妙有效的方法。 差错预防（Poka yoke）的定义 差错预防（Poka yoke）的定义 差错是过程，缺陷是结果。 创造品质从源头差错预防做起 从源头上预防差错（源于日语单词jidoka,原意为“自动化”）是丰田生产体系的支柱之一。 小心谨慎不足以避免出错 人们通常把错误归咎于员工的粗心大意。医院里随处可见的警告、注意、“小心”之类的警示牌正体现了这样的思维方式。如果标志牌或备注足以使人们避免出错的话，我们早已解决了不光是发生在医院而且存在与周围世界的所有质量和安全问题。 例如：药房的警示牌：“送药时，请勿遗漏冷藏药品。” 例如：治疗室的警示牌：“您三查八对了吗？”等等 为什么百分之百的检查不是百分之百有效 预防错误的发生要比检查和弥补错误更好，原因有很多。首先，如果靠大家去检查他们自己的工作或别人的工作，人为失误的危险就会随之被引入到工作流程中。 其次当多人同时或依次负责检查产品是否存在缺陷时，人们通常存在侥幸心理，总是想即使我没发现错误也有其他人会发现的。 防错的类型 防错被定义为:通过设备和管理方法来实现产品的零缺陷，或用廉价、自动化的装置检测出产品质量。防错不是一项特定的技术，而是一种思维方式和方法，它要求人们创造性地设计仪器设备、规划工作流程、管理工作进程。 让出错成为不可能的事： 汽油泵喷嘴 让出错成为难事 要在一个工作流程中，完全避免出错不是一件总能办到的事情，因此我们可以把既定目标设为“让错误很难发生”，例如：电脑软件设置的特定对话框；在医院里，输液泵的自动报警等。 让出错成为不可能的事： 药品错误是危害患者的常见原因，对此，很多医院已经采取了药品管理防错措施。 有了自动储存柜，护士就很难取错药，可是失误还是会发生： （1）输液卡转抄改为打印，但失误还可能发生，因为医嘱的录入可能出错，如医生录入医嘱就避免了这个错误的发生。 （2）护士即使打开了正确的抽屉，也会取走错误的个人储藏箱里的药品（某些电脑系统会使护士犯这种失误）。 （ 让出错成为不可能的事： （3）药剂师可能会把药品装入错误的储藏箱里。 （4）药品包装盒里可能装入了错误的药，药剂师按照包装盒的药名装入了正确的储藏箱里。 （5）即使护士从储存柜里取出的是正确药品，也可能送到错误的患者手中。 让出错成为难事 如输液卡转抄改为打印，但失误还可能发生，因为医嘱的录入可能出现错误。如医嘱由医生录入，就避免了这个错误的发生。 让出错成为难事 只要在每一个步骤都进行更广泛的分析并运用防错方法，才能恰如其分地在整个工作流程当中预防错误。 让已发生的错误显而易见 另一种防错途径是建立一个工作流程，只要经过自动核对或