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差错事故讨论 案例五 病人李某，女，乳癌。入院化疗行锁穿穿刺，未缝线。当日输液完毕后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽到锁穿导管，未在意。晨起返院输液治疗，护士为病人连接液体约十分钟后，家属前来呼叫说颈部有液体渗出。护士立即为病人停止输液，查看导管已脱出10CM，连接注射器回抽无回血，为病人解释后拔除导管，行手臂静脉穿刺输液。 原因分析 护士缺乏责任心，只为尽快完成治疗而机械性的工作。 输液前未评估锁穿及导管固定情况，没有观察导管长度。 违反输液程序，只是一味的将冲管液推入导管，没有查看回血。 连接液体后，护士也没有再仔细观察液体输注是否通畅。 护士对带管回家的病人宣教不到位。 病人缺乏自我保护意识。 改进措施 护理是项缜密的工作，需要细心和耐心，浮躁和机械的完成任务往往会造成不必要的差错事故。 输液前，首先应该评估穿刺点局部情况，导管位置，导管内回血情况以确认导管是否在血管内。 液体连接后，还要继续观察输液速度，确认导管是否通畅。 加强专科知识学习，年轻护士应该熟练掌握导管输液的操作程序及相关知识。 对于锁穿未缝线的病人，应采用透明易观察的Ⅱ型敷贴或抗过敏敷贴固定。 对于请假回家的病人，应该尽量采用缝线固定方法，避免导管脱出。 做好宣教，告知病人保留导管的重要性及注意事项，尤其出院带管回家的病人更要反复交代嘱咐，并签署出院带管回家的知情同意书，以确保万无一失。 也许你倾爱着飘飘的白衣 也许你羡慕那轻盈的步履 也许你理解了疾病的痛楚 也许你深悟了生命的意义 选择了护士—这神圣的职业 * * * * *