中医体质和健康调查表.docVIP

中医体质和健康调查表 （xxxxxxxxxxxxx制，编号： ） 一、一般情况 1.性别 2.年龄 岁 3.职业 4.文化程度 5.主要兴趣爱好 6.现居住地（ 省.市.自治区 市.区） 7.身高 厘米8.体重 公斤9.血压 mmHg 10.平静时脉搏 次/分11.抽烟的情况 12.喝酒的情况 13.视力与是否近视或远视 14.听力是否下降 是否耳鸣耳聋 15.牙齿是否有脱落 牙齿是否光泽 16.平静时呼吸 次/分 17.您觉得需要补充的 ? 二、体质调查（参考王琦、匡调元、秦德平、杨常青、母国成等对中医体质的分类法而制定。包括了一部分病理现象。请在括号内打“√” 或写“是”、“否” ，亦可将选项加粗，可多选，可不选） 1. 肥瘦匀称、健壮（ ）瘦长（ ） 肥胖丰溢（ 素肥今瘦（ 素瘦今肥（ 2.头部 茂盛色黑（ ） 易脱落（ 稀疏或斑秃（ 无光泽（ ） 头屑多（ 油脂多（ 健忘（ 常头痛（ 常头昏（ 3.面部 精神佳（ ） 精神不振（ 面色红润（ 偏白（ 偏黑（ 萎黄（ 偏红（ 晦暗、黧黑（ 红丝（ 枯白（ 颧红（ 面部烘热（ ） 垢滞（ 油亮（ 痤疮粉刺（ 女性上唇有明显胡须（ 4.皮肤 红黄隐隐，明润含蓄（ ）稍白（ ） 稍黑（ 苍赤（ 柔白（ 白滑（ 偏黄（ 萎黄（ 暗滞（ 红点（ 斑痕（ 肌肤甲错（ 皮屑多（ 怕冷（ 怕热（ 怕风（ 很不怕冷（ 5.目部 目光有神，精彩内含（ ）白睛红丝（ ） 暗浊（ 干涩（ 视物花（ 眼眵（ 清澈貌（ 眼睑（皮）色晦暗（ 下眼睑下翻偏白（ ）白睛黄染（ ） 目光少神（ 眼眶暗黑（ 常容易眩晕（ ） 6.鼻部 鼻色明润，嗅觉通利（ ）常有鼻血（ ） 鼻头冷或 ） 色微黑（ 鼻有油泽（ 鼻孔微干（ ） 色淡黄（ 暗滞（ 7.口咽部 口和（无不适）唇红润（ ）口燥咽干（ ） 多喜冷饮（ 唇红微干（ 口淡（ 唇部淡白（ 口黏腻（ 口甜（ 口干（ 口微苦（ 欲漱口但不欲咽水（ 口唇淡暗（ 口唇紫（ 口臭（ 口唇易生疮疹（ 常有口腔溃疡（ 常有咽炎（ 常有扁桃体炎（ 常容易 ） 8.肢体 轻劲有力（ ） 耐受寒热（ 手足心热（ 四肢不温（ 倦怠（ ） 背部怕冷（ 胃（脘）部怕冷（ 胃（脘）胀闷（ ） 身重（ 肢体懈怠（ 易疲乏无力（ 寒热耐受力差（ 怕冷（ 怕热（ 怕风（ 很不怕冷（ 易生疖肿（ 胸闷（ 易汗出（ 多汗（ 盗汗（ 手易麻木（ ） 短气（ 关节痛（ 腰腿酸软（ 9.性格 平和，开朗（ ） 急躁易怒（ 沉静内向（ 偏静（ 懒言（ ） 偏激（ 固执（ 外向（ 常狂躁（ 自卑（ 10.饮