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关 注 Drug Evaluation 糖尿病大血管病变研究进展及展望 卫生部北京医院内分泌科 鲜彤章 郭立新 糖尿病严重影响患者的生存质量和预期寿 率与常规治疗组相比，在磺脲类 －胰岛素组和二 命 ，具有极高的致残率和致死率 ，糖尿 甲双胍组分别降低15%和33% ，全因死亡率分别降 病大血管病变所导致的死亡约占糖尿病患者死因的 低13%和27% ，具有统计学意义。在A CCORD研究 2/3 。流行病学研究发现2型糖尿病患者心肌梗死和 和VADT研究中，患者的平均年龄约比UKPD S患者 脑卒中的患病率是正常人的2 ～4倍，心血管病死亡 大10 岁，平均病程都较长 ，而U K P D S患者是初发 率是同龄人的2倍以上。目前对糖尿病的防治尚未 患者，在研究基线时心血管疾病的发生率也明显不 取得满意的临床效果，加强糖尿病大血管病变的防 同，研究结果的差异可能与上述临床特征的差异有 治是糖尿病领域的重点和难点。本文将探讨以下问 关。VA D T亚组分析发现病程小于12年者强化血糖 题 ：除降糖外，预防糖尿病大血管病变还有哪些措 控制可减少心血管事件，而大于12年者结果是中性 施？发生糖尿病大血管病变后有何更积极的治疗方 甚至负面的。这提示强化降糖治疗可能存在代谢记 法？糖尿病大血管病变病理机制的基础研究又给临 忆效应，对大血管病变具有长期的保护作用，但干 床防治工作带来了哪些新希望？ 预应在疾病的早期进行，对于病程较长且已有心血 管疾病的患者不宜采用过于严格的血糖控制 目标 控制血糖是否能降低大血管病变风险 （如HbA1c ＜6% ），以免增加死亡率。ACCORD研 ——流行病学研究 究强化治疗组死亡率升高的原因尚不清楚，亚组分 DCCT研究和UKPD S研究已经证实血糖控制可 析推测可能与低血糖发生率高、体重增加、药物相 明显减少糖尿病微血管病变的发生，但对大血管病 互作用和不良反应有关。但这并不表明对于血糖很 变的作用尚未完全明确。虽然D C CT研究发现降低 容易通过饮食控制或药物治疗达标者需要调高他 血糖可减少心血管事件的发生 ，但1型糖尿病患者 们的血糖控制 目标值 ，目前对糖尿病人群仍推荐 大血管病变发生率本身就低 ；而U K P D S研究中强 HbA1c ＜7%为降糖 目标值。同时，2型糖尿病患者通 化降糖治疗组心血管事件发生率虽然较常规治疗组 常合并有其他的心血管病危险因素，干预这些因素 低，但缺乏统计学意义。因此，高血糖是大血管病 似乎比降糖治疗更能有效地预防心血管并发症，单 变的直接原因还是仅是多种代谢紊乱的标记，强化 纯降糖治疗的效应可能需要更大规模人群和更长时 降糖本身是否可减少大血管病变的发生，这些问题 间的观察方能确定。 有待进一步的流行病学研究解决。由于这种不确定 在STEN O-2研究中，对高危2型糖尿病患者在 性，近几年又进行了几个长期的大规模临床研究。 强化血糖控制同时应用血管紧张素转化酶抑制剂、 在2008年有两项大型临床试验结果公布，并没有发 阿司匹林及他汀类调脂药物治疗，在平均13.3年的 现降糖可显著减少大血管病变发生。在A C C O R D 随访结束后 ，其主要终点事件 （全因死亡率 ）的 研究中的强化降糖 （目标Hb A1c ＜6% ）甚至由于