特 殊 检 查(治疗)申 请 表.docVIP

xxxxx城镇职工基本医疗保险 特 殊 检 查（治疗）申 请 表 定点医院名称（章） 表八 姓 名 性别 年龄 在 职 或 退休 医疗保险号 单位名称 疾病型号 检查（治疗）项目 材料型号 产地 预算费用 申请检查（治疗） 理由 主治医师： 年 月 日 医 院 审 核 意 见 医务科（章） 年 月 日 医 保 经 办 机 构 审 批 意 见 （盖章） 年 月 日 单位编号 注：本表由医院填写，一式二份，经医保经办机构审批后，一份医保机构备案， 一份送医院，随医疗费用等返回医保经办机构。