广州市街镇医保政策解读201307.pptVIP

广州市社会医疗保险政策解读 广州医保实现同城同待遇。 截止2012年12月，参保总人数：768.21万 其中城镇职工 507.86 万人，城镇居民 260.35 万人。 目前，全市定点医疗机构有653家，定点零售药店达1189家，医保卡（社保卡）在这1800多家机构均可使用，构建起覆盖全市的定点医药机构服务网络，最大限度满足参保人就医购药的需要，服务能力进一步提升。 （四）例子 1.某城镇职工医保参保人，年龄38岁，基本医疗保险月缴费基数4000元， 每月个人帐户划入金额=4000×2%（个人缴费的全部）＋4000×2%（单位缴费划入部分）－4000 ×1%（普通门诊统筹金）=120元。 2.如果该参保人，年龄是30岁，每月个人帐户划入金额？ 4000×（2％＋1％－1％）＝80元 3.退休人员，每月个人帐户划入金额： 5313×（5.1％－1％）＝217.83元 （一）适用人群 本市行政区域内，具有本市城镇户籍的下列人员: 未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其灵活就业人员。 就业年龄范围内无雇主的个体工商户。 达到法定退休年龄，但未达到按月领取基本养老保险待遇缴费年限，在本市继续缴纳基本养老保险费的人员。 外来从业人员 用人单位也可参照本办法为之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员（外来从业人员）参加本市灵活就业人员医疗保险。 外来从业人员应缴纳的灵活就业人员医疗保险费和重大疾病医疗补助金，由用人单位全额缴纳。 （四）灵活就业人员也可选择参加城镇职工基本医疗保险 缴费基数：上年度本市职工月平均工资 （5313元） 缴费比例：10%（531.3元） 缴纳重大疾病医疗补助金：0.26%（13.8元） 2、可以参加普通门诊统筹的人员 （一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员； （二）参加灵活就业人员医疗保险的人员； 4、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种 5、指定慢性病门诊专科药费的报销 指定慢性病门诊专科药费： 统筹基金支付比例： 社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85％，其他医疗机构65％ 属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账报销； 属于个人支付的部分，由医疗保险个人医疗账户或现金支付。 按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应专科药费，由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。 1、设有每月最高支付限额的病种 ①肾移植术后抗排异： 限额6000元 ②重型β地中海贫血： 限额3000元。 ③肝脏移植术后抗排异： 限额5500元。 ④慢性再生障碍性贫血： 限额5000元。 ⑤慢性丙型肝炎： 限额3500元。 2、不设每月最高支付限额的病种 3、登记有效期 （1）登记有效期为一年的病种有： ①恶性肿瘤化、放疗； ②尿毒症血透、腹透； ③肾移植术后抗排异； ④肝移植术后抗排异； ⑤慢性再生障碍性贫血； （2）登记有效期为半年的病种有： 慢性丙型肝炎（最长不超18个月） 登记有效期结束后，参保人需重新办理审批登记手续 4、终身有效的门诊特定项目病种 5、在登记有效期内只能选定一家医疗机构作为门诊特定项目治疗的病种 ①尿毒症血透、腹透 ②肾移植术后抗排异 ③肝移植术后抗排异 ④血友病 ⑤慢性丙型肝炎。 这五个病种在登记有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。 6、家庭病床 申请家庭病床医疗服务的参保人所患疾病必须属于以下8个病种： ①脑血管意外康复期； ②恶性肿瘤晚期； ③慢性阻塞性肺疾病急性发作； ④需卧床的骨折； ⑤慢性心功能衰竭二级以上； ⑥慢性全身衰竭； ⑦在家进行腹膜透析的尿毒症； ⑧长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。 且8个病种需具有广州市医疗保险二、三级定点医院出具的诊断证明。 7、门特项目的申办流程 4、例子 如在职职工参保病人住院总医疗费5000元，自费项目共100元，自付项目共100元，基本医疗保险能报多少？ 1.如果在三级医疗机构住院： （5000－1600－100－100）×8