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会宁县人民医院 体格检查表 第 号 姓 名 性别 出生 年 月 日 半 免 身 冠 相 片 医院骑缝章 文化程度 民族 籍贯 既往病史 家族病史 毕业学校 通讯地址 眼科 视力 裸眼：右____ 左____ 矫正：右____ 左____ 医师意见 签名： 砂眼 右____ 左____ 色觉 其他眼病 耳 鼻 咽 喉科 听力 右耳_____ m 左耳_____ m 嗅觉 医师意见 签名： 耳病 鼻病 咽喉病 其它 口腔科 龋齿 牙周炎 粘膜 医师意见 签名： 缺齿 牙列不齐 唇腭 其他口腔疾病 外 科 身 高 Cm 体 重 Kg 医师意见 签名： 头颈部 脊 柱 胸腹部 四肢关节 泌 尿 皮肤病 肛 门 淋 巴 其 他 内 科 血 压 / 毫米水银柱 脉搏 次/分钟 心率 次/分 医师意见 签字: 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 管 肝 脾 其 它 化验检查 （附化验单） 血常规 肝功能 检验者签字: 胸部放射线 检 查 医师签字： 心电图检查 医师签字： 其他检查 体 检 结 论 及 意 见 医师签字： 体检医院（盖章） 会宁县会师镇长征南路19号 体检日期： 年 月 日 联系电话：0943-3257611