医疗保险支付与结算.pptVIP

使用时，直接删除本页！ 精品课件，你值得拥有！ 精品课件，你值得拥有！ 案例讨论 某单位女职工，工作地点在江浦因腹痛来南京某三甲医院就诊，病情描述与鉴别诊断……。普外科收治入院行……检查治疗（医保支付范围内外），诊断为阑尾炎，术后第5天（患者要求做脑部CT），出院结算总费用12000元，患者自付3000元…… （被保险人费用分担），假定医保与院方按服务单元结算，年终病例抽查发现……（支付审核）请大家参与完成以上案例设计。 设计要点： 医疗保险支付范围 被保险人费用分担 医疗保险的作用与意义 医疗保险支付审核的意义 角色需求： 被保险人 医生团 医保机构工作人员 记录团队 观察团队 医疗保险费用支付模拟 某市的政策 起付标准为： 三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元 一级医疗机构（含一级以下）为500元 退休个人分担比例分别为在职职工的70%。 职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。 统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90％。 一退休职工，当年2月因骨折在某二级医院住院看病，住院费用清单为： 甲类药品：5000元；10％的乙类药品：2000元；15%的乙类药品：3500元；30%的乙类药品：500元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：800元；10％自付的诊疗项目：2500元；范围内诊疗项目：7000元；医保范围内床位费2000元。合计27300元。问应如何支付？ 该退休职工，治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院，住院费用清单为： 甲类药品：8000元；10％的乙类药品：4000元；15%的乙类药品：2000元；30%的乙类药品：3000元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：2000元；10％自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：3000元；医保范围内床位费3000元。合计30000元。如商业医疗保险对符合医疗保险范围内的个人自付费用支付90％，问应支付多少？ 该职工治愈回家后，当年12月份因心脏病住入某三级医疗机构，医疗费用如下： 甲类药品：3000元；10％的乙类药品：1000元；15%的乙类药品：1000元；30%的乙类药品：2000元；自费药品：1000元；自费诊疗项目：1000元；10％自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：2000元；医保范围内床位费1000元。合计13000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90％。问各应支付多少？ 第一次住院 医保范围内的费用:21375 5000 +2000*90% +3500*85% +500*70% +2500*90% +7000 +2000 起付线：800 起付线—10000元:9200×91.6%＝8427.2 10000—20000元：10000×93%＝9300 20000—21375元：1375×95.8%＝1317.25 合计医保支付： 8427.2+9300+1317.25＝19044.45元 个人支付：8255.55元（30.2％） 第二次住院 医保范围内的费用：22300 8000 3600 1700 2100 900 3000 3000 一、先用倒推算法求出费用支付上限 统筹支付上限：40000－19044.45＝20955.55 起付线：840 起付线—10000：9160*（1－0.14*0.7）＝8262.32 10000—20000：10000*（1－0.12*0.7）＝9160 第三段统筹支付：3533.23 设费用支付上限为x 费用支付上限为（x－20000）*（1－0.08*0.7）＝3533.23 x＝23742.83 二、进行判断 判断范围内医疗费用是否超过了费用上限 如果没有超过，正常计算。 如果超过了，统筹基金支付＝40000－19044.45 本例中没有超过。 20000以上统筹支付：2300*（1－0.08*0.7）=2171.2 统筹基金支付：19593.52 8262.32+9160+2171.2 个人自理金额：7700 400+300+900+4000+2000+100 个人自付金额：2706.48 商业医疗保险支付：2435.83 一、先用倒推算法求出费用支付上限 统筹支付上限： 40000－19044.45-19593.52＝1362.03 起付线：588 起付线—10000 (x-588)*（1－0.14*0.7）＝1362.03 费用支付上限：2098.01 统筹基金支付：1362.03 大病基金支付：7156.79 (10050-2098.01)*0.