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医疗保险支付与结算
使用时,直接删除本页! 精品课件,你值得拥有! 精品课件,你值得拥有! 案例讨论 某单位女职工,工作地点在江浦因腹痛来南京某三甲医院就诊,病情描述与鉴别诊断……。普外科收治入院行……检查治疗(医保支付范围内外),诊断为阑尾炎,术后第5天(患者要求做脑部CT),出院结算总费用12000元,患者自付3000元…… (被保险人费用分担),假定医保与院方按服务单元结算,年终病例抽查发现……(支付审核)请大家参与完成以上案例设计。 设计要点: 医疗保险支付范围 被保险人费用分担 医疗保险的作用与意义 医疗保险支付审核的意义 角色需求: 被保险人 医生团 医保机构工作人员 记录团队 观察团队 医疗保险费用支付模拟 某市的政策 起付标准为: 三级医疗机构为1200元;二级医疗机构为800元 一级医疗机构(含一级以下)为500元 退休个人分担比例分别为在职职工的70%。 职工在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低30%,但最低不得低于300元。 统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用,由大病基金支付,大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90%。 一退休职工,当年2月因骨折在某二级医院住院看病,住院费用清单为: 甲类药品:5000元;10%的乙类药品:2000元;15%的乙类药品:3500元;30%的乙类药品:500元;自费药品:4000元;自费诊疗项目:800元;10%自付的诊疗项目:2500元;范围内诊疗项目:7000元;医保范围内床位费2000元。合计27300元。问应如何支付? 该退休职工,治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院,住院费用清单为: 甲类药品:8000元;10%的乙类药品:4000元;15%的乙类药品:2000元;30%的乙类药品:3000元;自费药品:4000元;自费诊疗项目:2000元;10%自付的诊疗项目:1000元;范围内诊疗项目:3000元;医保范围内床位费3000元。合计30000元。如商业医疗保险对符合医疗保险范围内的个人自付费用支付90%,问应支付多少? 该职工治愈回家后,当年12月份因心脏病住入某三级医疗机构,医疗费用如下: 甲类药品:3000元;10%的乙类药品:1000元;15%的乙类药品:1000元;30%的乙类药品:2000元;自费药品:1000元;自费诊疗项目:1000元;10%自付的诊疗项目:1000元;范围内诊疗项目:2000元;医保范围内床位费1000元。合计13000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用,由大病基金支付,大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90%。问各应支付多少? 第一次住院 医保范围内的费用:21375 5000 +2000*90% +3500*85% +500*70% +2500*90% +7000 +2000 起付线:800 起付线—10000元:9200×91.6%=8427.2 10000—20000元:10000×93%=9300 20000—21375元:1375×95.8%=1317.25 合计医保支付: 8427.2+9300+1317.25=19044.45元 个人支付:8255.55元(30.2%) 第二次住院 医保范围内的费用:22300 8000 3600 1700 2100 900 3000 3000 一、先用倒推算法求出费用支付上限 统筹支付上限:40000-19044.45=20955.55 起付线:840 起付线—10000:9160*(1-0.14*0.7)=8262.32 10000—20000:10000*(1-0.12*0.7)=9160 第三段统筹支付:3533.23 设费用支付上限为x 费用支付上限为(x-20000)*(1-0.08*0.7)=3533.23 x=23742.83 二、进行判断 判断范围内医疗费用是否超过了费用上限 如果没有超过,正常计算。 如果超过了,统筹基金支付=40000-19044.45 本例中没有超过。 20000以上统筹支付:2300*(1-0.08*0.7)=2171.2 统筹基金支付:19593.52 8262.32+9160+2171.2 个人自理金额:7700 400+300+900+4000+2000+100 个人自付金额:2706.48 商业医疗保险支付:2435.83 一、先用倒推算法求出费用支付上限 统筹支付上限: 40000-19044.45-19593.52=1362.03 起付线:588 起付线—10000 (x-588)*(1-0.14*0.7)=1362.03 费用支付上限:2098.01 统筹基金支付:1362.03 大病基金支付:7156.79 (10050-2098.01)*0.
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