CRRT时如何选择抗感染药物剂量.doc

CRRT时如何选择抗感染药物剂量连续性肾脏替代治疗（CRRT)?是抢救危重患者的重要措施之一。在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。　 　　然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。　 　　在临床实践中笔者发现，CRRT时是否需要调整抗感染药物及其剂量、怎样调整是一个亟需明确的问题，但这方面的资料还不是很多。为此，笔者查阅了国内外大量文献，并结合病例分析，希望能给临床医务人员带来一些启示。　 　　　病例简介　 　　患者，女，74岁，主因间断胸闷、心悸8余年，加重伴发热1天入院，后转入重症监护病房（ICU）。患者痰培养及药敏结果示：感染阴沟肠杆菌，只对美罗培南敏感。　 　　?入院诊断?肺炎、多脏器功能障碍综合征、高渗性昏迷、急性脑梗死、冠心病、电解质紊乱、胆囊结石、高血压3级、脑萎缩。　 　　治疗方案?鉴于患者高龄，合并有多种基础疾病，并发多脏器功能不全，病情危重，随时可能出现呼吸循环衰竭而危及生命，医师建议行床旁血液净化治疗。根据药敏试验结果，在进行床旁血液净化治疗时应选择美罗培南抗感染。通常情况下，对院内获得性肺炎患者推荐美罗培南的剂量为每8小时1?g，但血液透析可能影响美罗培南的清除，按常规剂量已明显不恰当。临床药师在查阅了大量文献后，结合患者病情，建议美罗培南剂量为每12小时1?g，医师接受了此建议。　 　　主要转归?经过7天治疗，患者感染症状明显好转，肝肾功能未见明显变化，痰培养未再找到致病菌，提示抗感染治疗安全有效。　 　　临床面临的主要问题　 　　许多伴有急性肾衰的重症感染患者，往往需要1种以上的抗感染药物治疗。抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。研究表明，不仅严重感染、急性肾功能衰竭会明显影响抗感染药物的药代动力学和药效学，不同模式的CRRT、滤器膜等因素也可能对药物的药代动力学和药效学产生影响。　 　　因此，临床医师必须了解CRRT时各种药物的药代动力学和药效学参数（表1），必要时应监测药物的血药浓度，甚至组织浓度，调整药物的剂量及给药间隔，以达到满意的治疗效果。 影响抗感染药物疗效的因素　 　　疾病状态、药物特性及CRRT模式等因素均可影响抗感染药物的疗效。　 　　1.CRRT机械因素　 　　滤器膜的通透性、孔径大小、表面积、吸附力与抗感染药物清除率呈正相关。与高通量膜相比，纤维素膜和铜玢膜通透性较低。微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖苷类抗生素等药物易被吸附。聚丙烯腈膜吸附力较强，尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附能力。　 　　?2.药物的代谢途径　 　　抗感染药物代谢途径是影响药物清除（通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和）的关键。急性肾衰竭（ARF）患者中，CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物。肾功能正常并接受CRRT的患者可能需增加药量以达到理想的血药浓度。若药物的体外清除率占总清除率的25％～30％以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRT时必须调整药物剂量。　 　　3.蛋白结合率　 　　药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。但其与患者自身状况相关，也易受血pH值、高胆红素血症、游离脂肪酸浓度、药物与蛋白之间竞争性结合等因素的影响。　 　　4.分子量　 　　常用的抗感染药物中，分子量越小的药物清除率越高。分子量大小对药物清除的影响还与滤过膜孔径的大小相关。　 　　?5.表观分布容积　 　　表观分布容积(Vd)与CRRT清除成反比。Vd（L/kg）=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L)。疾病状态会影响药物的Vd，如严重创伤的患者，头孢他啶、氨基糖苷类药物的Vd均明显增加。　 　　　6.抗感染药物所带电荷　 　　带负电荷的药物容易被清除，而带正电荷的药物则较难清除。如庆大霉素，蛋白结合率低、Vd小、分子质量小，CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因可能与庆大霉素带正电荷有关。 　　如何调整抗感染药物的使用剂量　 　　血药浓度、尤其是药物组织浓度的监测是调节药物剂量的金标准。　 　　1.负荷剂量不需调整　 　　药物的负荷剂量主要取决于药物的Vd。笔者建议，对重症患者治疗时，有必要增大药物的初始负荷剂量。因为药物Vd易受全身体液量、组织灌注、蛋白结合、脂溶性、?pH值等因素的影响。　 　　2.维持剂量的调整　 　　根据抗感染药物的药代动力学/药效学（PK/PD）调整药物剂量。　 　　抗感染药物的维持剂量，是由其清除率包括非CRRT清除（残余肾功能