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自学考试体格检查 身体评估 通过观察、交谈、体检、查阅文献等方法对服务对象的情况作出判断 准备阶段 核对病人姓名 向病人介绍自己 解释体检目的 征求病人意见 准备用物、操作：剪短指甲、叩诊手法 用物准备 血压计 听诊器 叩诊锤 体温计 压舌板 棉签 直尺 手电 注意事项 爱伤观点 全面、完整 手法正确 描述流利 时间20分钟 测量血压、体温 上臂伸直并轻度外展，肘部与心脏同一水平。 在距肘关节2-3cm处系袖带，松紧度以插入1-2个手指为宜。关闭时驱净袖带内余气，将血压计倾斜45度角 体温表5分钟后读数，读数时手不要捏住体温计汞柱端 第二部分 体格检查 头面部 头发分布均匀，色黑浓密，质地柔软(或较硬) 头颅大小形态正常 头颅无压痛、硬结，未见破损 表情自然，面部左右对称 眼 眉毛分布均匀，浓密，无稀疏脱落。眼睑无下垂、水肿，无包块，压痛和倒睫，眼睑闭合良好，眼球无突出、下陷和震颤 巩膜无黄染；结膜无充血、苍白、出血点和砂眼 瞳孔等大等圆，直径……mm 瞳孔直接（同侧）、间接（对侧）对光反射均灵敏 耳 耳廓无畸形、压痛、牵拉痛，乳突无压痛 外耳道通畅，无异常分泌物，无红肿或溢脓 粗测双耳听力正常 鼻 外形正常，鼻骨正直，鼻中隔居中，鼻腔通畅，粘膜无肿胀充血，无异常分泌物 通气正常 上颌窦、额窦无压痛 口 唇色红润，无皲裂、疱疹，无龋齿、残根、缺齿和义齿，牙龈无肿胀溢脓和出血 口腔粘膜完整，无出血点、溃疡 咽部无充血、红肿、异常分泌物及滤泡，扁桃体不大（或I度、II度大） 颈部 颈软，无颈强直，头颈活动自如 颈项对称 气管居中 淋巴结 颈深上、颈深下淋巴结未触及肿大 胸部 视诊 胸式呼吸 呼吸频率……次/分，呼吸均匀 胸廓正常，前后径与左右径的比例为1:1.5 双侧乳房对，大小一致，局部无凹陷、橘皮样改变，乳头无异常分泌物，双侧乳腺未触及肿块 腋窝、锁骨上窝无红肿、包块 触诊 双侧呼吸运动对称 未触及肿块和压痛 触觉语颤对称（第2、3、5肋处） 叩诊 双肺叩诊清音 清音：正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。 浊音：音响和震动感均较弱，如心脏叩诊音。 鼓音：如同击鼓音，与清音相比音响更强，振动持续时间较长，在叩击大量气体的空腔器官时出现。 实音：叩击实质脏器心或肝所产生的音响。 过清音：介于鼓音清音之间，见于肺气肿。 听诊 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 心脏 视、触诊 未见心尖搏动 心尖搏动点位于左锁骨中线内0.5～1cm处 未触及震颤 叩诊 左界第五肋间相对心浊音界距前正中线……cm 右（cm） 肋间 左（cm） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 ? Ⅴ 7-9 听诊 描述五个瓣膜听诊区的位置 二尖瓣区： 正常在心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间 描述五个瓣膜听诊区的位置 心音有力，第一心音较第二心音音调低，声音弱，持续时间长，第二心音音调高，持续时间短。为闻及病理性杂音 心率……次/分，节律规整 腹部 视诊 腹部平坦（膨隆或凹陷） 有无腹式呼吸运动 皮肤弹性好，无瘢痕（有……cm的手术瘢痕），无破损，下腹部可见白色腹纹（未见腹纹），脐居中，无异常分泌物 未见腹壁静脉曲张 听诊 肠鸣音1～3次/分，音调无高亢或低沉 叩诊 腹部叩诊鼓音 无移动性浊音 触诊 肝脏触诊：右手中间三指并拢，与肋缘大致平行，始于髂前上棘水平，嘱受检者深呼吸，压向腹深部，吸气时，手指向前上方缓慢抬起迎触下移肝缘 脾脏触诊：左手伸过腹部置于受检者左胸廓背面7-10肋处，将脾从后向前托起，右手掌平放其左上腹，与肋弓大概呈垂直方向，以手指弯曲的力量下压腹壁，待吸气时向前迎触脾脏 无压痛或反跳痛 未触及肝下界 未触及脾脏 腹股沟淋巴结未触及肿大 脊柱和四肢 上肢 双上肢