协和住院医师临床手册（第2稿）.doc

急性冠脉综合征的诊断和治疗原则 急性冠脉综合征： ST段抬高心肌梗塞或新发的左束支传导阻滞 1. 诊断标准：强调行18导联ECG ? 2个或2个以上相邻导联的ST段抬高≥1mm（注意右胸导） ? 新发或可能新发的左束支传导阻滞 ? 如果在下壁导联（Ⅱ，Ⅲ，aVF）有ST段改变，要排除ST段抬高的右室心梗，做右室导联心电图观察V4R的ST段是否抬高 ? 如果前壁导联（V1-V3）ST段压低，做后壁导联排除ST段抬高的后壁心梗 2. 收入CCU ? 直接介入治疗或溶栓 ? 早期治疗能够减少梗死面积、保存左室功能和减少病死率。最好在胸痛发生后12h内进行 ? 直接介入治疗：在可行的情况下为首选，特别是在有溶栓禁忌症、心源性休克、前壁心肌梗塞或需后续冠脉搭桥手术时；目标是在诊断急性心肌梗塞后90±30min内完成 ? 溶栓：在PCI不可行的情况下进行。禁忌症：见心脏疾病：抗凝禁忌 ? t-PA加速给药法：15mg 静脉注射，然后在30min内给予0.75mg/kg（最大量50mg），最后在60min内给予0.5mg/kg（最大量35mg） ? 最严重的并发症是颅内出血（0.5%），如果怀疑有出血，立即停止所有抗凝治疗，行头颅CT并请神经外科会诊 ? 如果在90min内没有实现再灌注或者出现心源性休克，考虑补救性PCI ? 阿司匹林：所有病人在急诊室都需嚼服300mg阿司匹林 ? 氯吡格雷：预计要行支架置入术的病人予300mg口服，而在支架置入后至少30日内75mg QD口服；药物涂层支架需要更长时间（至少服用9-12个月以上）。禁忌症：消化道出血的风险高、过敏或血小板减少 ? 普通肝素：预计要行PCI时在导管室内应用；剂量：100U/kg静脉内负荷量（无维持量） ? 硝酸甘油：对于持续胸痛或肺水肿病人静脉点滴。初始剂量为10μg/min，根据胸痛情况逐渐增加剂量，但是不要超过200μg/min。一定要注意避免低血压！连续给药24小时后停用6小时，防止出现耐药性 ? ?-阻滞剂：在急诊室予美托洛尔5mg静脉注射q5min×3，然后改为口服：目标心率70次/分。禁忌症：房室传导阻滞、SBP100mmHg、中重度充血性心衰 ? 胺碘酮：心源性猝死复苏后的病人考虑静脉用药：150mg静注10min，然后1mg/min静点×6h，0.5mg/min×18h，24小时总量不超过2.2g ? ACEI：头24小时初始剂量为卡托普利6.25mg q8h口服，在血压允许的范围内增加剂量。注意禁忌症（低血压、肾功能恶化和高钾血症） ? 他汀类药物：早期强化他汀类药物治疗 ? 吗啡：疼痛明显时可应用5-10mg 皮下注射或肌肉注射 ? 右室心梗病人可能会依赖于前负荷，因此需要适当的静脉液体量（注意监测） 3. 并发症：见心脏疾病：急性心肌梗塞的并发症 ST段抬高心肌梗塞（STEMI）的危险分层 1. 背景 ? 对于ST段抬高的心肌梗塞病人，根据TIMI研究结果进行的危险分层，有助于准确预测病死率 ? 该评分只针对ST段抬高心梗 2. 计算ST段抬高心梗危险评分：根据下列因素计算总分 病史：≥ - 年龄65-74： 3分 - 年龄74： 2分 - 糖尿病： 1分 - 高血压： 1分 - 胸痛： 1分 体格检查 - 收缩压100mmHg： 3分 - 心率100BPM： 2分 - 新发心衰： 2分 - 体重67kg： 1分 临床表现 - 前壁ST段抬高： 1分 - 新发左束支传导阻滞： 1分 - 从发作到治疗时间4h： 1分 3. 根据评分结果预测30天时的病死率 评分结果 病死率 0分 0.8% 2分 2.2% 4分 7.3% 6分 16.1% ≥8分 35.9% 急性冠脉综合征： 不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI） 1. 定义 ? 不稳定心绞痛：心肌酶正常 ? NSTEMI：ST段未升高或压低，心肌酶升高 ? 非冠心病导致的心肌坏死：心肌酶高，或心脏超声提示有新发室壁运动异常，但无冠状动脉疾病（见于严重的全身病变如感染性休克） 2. 根据整体的临床风险进行分层 ? 极不稳定：症状严重，持续存在，危及血流动力学稳定，或出现心源性休克 ? 高危：临床存在急性冠脉综合征的证据，并且具有≥1项下列的危险因素 ? 接受初始药物治疗后缺血症状仍然持续存在 ? 高危心电图：在连续两个导联ST段压低1mm，轻度ST段抬高（在连续两个导联1mm）持续时间20min，或者在连续≥3个肢体导联或≥4个胸前导联（V1除外）T波深倒3mm ? 肌钙蛋白高 ? TIMI评分（见下）2 ? 低危：病人确诊有不稳定型心绞痛，但不符合上述标准 3. TIMI评分：符合下列每1条记1分 ? 年龄65 ? 3项危险因素（家族史、高血压、糖尿