河北省独生子女病残儿童医学鉴定申请,审查,鉴定表.pdfVIP

河北省独生子女病残儿童医学鉴定 申请、审查、鉴定表 县（市、区） 病残儿童姓名 编号：县字 年度第 号 市字 年度第 号 户口类别：农业（ ）、非农业（ ） 河 北 省 计 划 生 育 委 员 会 制 说 明 一、县、市级鉴定分别编号。 二、必须按要求逐项如实填写。 三、本表一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改。 四、县级鉴定后，将本表报县级计生局生育资格审批小组审查。 经鉴定和审查符合条件者，将本表上报市计生委科技科（处）进行 市级鉴定，不符合条件者，本表由县级计生局科技股存档备查，列 为短期卷（即15 年）。 五、市级鉴定后，本表报市计生委生育资格审批小组审批。鉴 定和审批结束后，本表（包括鉴定符合条件的、不符合条件的）一 律由市计生委科技科（处）存档，列为短期卷（即15 年）。 病残儿童姓名 性别 出生年月 近期父母 家庭住址 子 3 人合 父亲姓名 年龄 职务 影（加盖母 工作单位 亲单位公 母亲姓名 年龄 职务 章） 工作单位 结婚年月 是否近亲结婚 伤病残儿童所在学校（幼儿园） 年级 班 申请鉴定理由： （内容包括发病经过、检查、诊断、治疗情况，现在病情等。有关病 史资料必须附本表第 7 页上。） 申请人签字：父亲： 母亲 年 月 日 - 1 - 母亲单位审查意见： 单位负责人签字： 单 单位（盖章）： 年 月 日 位 审 父亲单位审查意见： 查 单位负责人签字： 单位（盖章）： 年 月 日