杭州市卫生科技计划(重点)项目申请表.docVIP

杭州市卫生科技计划（重点）项目 申 请 书 学 科 领 域： 　　　　　　　　　　　　　　　 项 目 名 称：　　 　　　　　　　　　　　　　 申 请 单 位：　　　 　　　　　　　　　　　　 项目负责人：　　　 　　　　　　　　　　　 联 系 电 话：　　　　　 　　　　　　　　　　 电 子 信 箱：　　　　 　　　　　　　　　　　 申 请 日 期：　　　 　　　　　　　　　　　　 杭州市卫生局 二O一O年制 一、简 表 研究 项目 项目名称 类 别 A、基础研究 B、应用研究 C、实验开发 D、推广应用 E、科技服务 申报类别 学科领域 A、基础医学 B、临床医学 C、预防医学与卫生学 D、药学 E、中西医结合 F、其他 申报领域 学科名称 学科代码 起止时间 　　年 月至 　　年 月 成果形式 申请 经费 总 额 万元 其他经费来源 分 年 度 拨 款 年 年 年 年 是否偿还 万元 万元 万元 万元 偿还期限 年 首 席 专 家 姓 名 性　　别 出生年月 年 月 所在单位 行政职务 最后学历 专业技术职务 留学国别 留学时间 共　月 是否博（硕）士 研究生导师 项目 组主 要成 员（ 除首 席专 家） 姓 名 性别 年龄 职 称 专 业 工作单位 承担任务 研 究 内 容 、 意 义 及 主 要 技 术 经 济 指 标 摘 要 主题词 1、主题词限填二个；2、主题词之间空一格；3、按《医学主题词表MESH》填写 1．本项目研究意义、国内外同类研究工作现状及文献查新情况： 2．主要研究内容、目标、方案、拟解决的关键问题及创新点： 3．分年度计划安排及具体考核指标： 4．预期成果形式、应用前景、成果转化方式及效益： 5．本项目已有的工作条件及需添置的仪器设备： 6．经费预算（单位：万元）： 合 计 仪器 设备费 实验 材料费 科研 业务费 科研 协作费 组织 实施费 其 他 合 计 　　年 　　年 　　年 　　年 项目负责人专业特长与科研业绩 专业特长 擅长专业 熟悉专业 相关或了解专业 主要科研业绩（包括五年内承担的课题、获得的专利、成果及奖励、论文发表情况，并要求注明来源、级别及名次）： 7.　 项目负责人承诺： 　　　 我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵守卫生局科技项目管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。　 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 项目负责人（签名）：　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 8.　申请单位审核意见与承诺： 申请单位审核意见（包括配套经费情况说明）： 并承诺： 　　已对申请书内容进行审核，申请课题如获资助，保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守卫生局科技项目管理的有关规定，督促项目首席专家和项目组成员以及本单位项目管理部门按规定及时报送有关材料。 单位负责人（签章） 单位公章 年 月 日 合作单位承诺： 　　　 同意参加合作研究，并保证对合作研究所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，督促参加合作研究人员按计划完成所承担的任务并提交科学可靠的研究资料。 　　　　　　　　　　　 　　合作单位1（公章）　　　　合作单位2（公章）　　　　合作单位3（公章） 　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日 10.　上级主管单位意见 单位负责人（签章） 单位公章： 年 月 日 11.　杭州市卫生局审批意见 单位公章：