管理式医疗介绍.ppt

管理式医疗（Managed Care）概述 一、管理式医疗的定义及起源 二、管理式医疗的发展过程 三、管理式医疗的概念 四、管理式医疗的运作方式 五、管理式医疗的费用控制技术 一、管理式医疗的定义 通过与挑选的服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务 制定选择医疗服务提供者的明确标准； 制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善予以要使用的审核 强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用 建立经济上的激励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务 Managed care: integrating the delivery and financing of health care. 医疗服务和财务一体化的方式。 传统医疗保险与管理式医疗的差别（一） 管理式医疗 传统医疗保险 鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者 对于医疗服务提供者的选择没有限制 将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者 以按服务付费方式支付医疗服务提供者 将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来 其功能与医疗服务提供系统相脱离 管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险 保险人承担全部风险 建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和管理式管理加入者的控制费用 几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用 管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法 保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性 传统医疗保险与管理式医疗的差别（二） 比较项目 补偿保险 管理型医疗保健 提供者选择的自由度 对选择提供者无限制 鼓励或要求使用经选择的提供者 付费方式 按服务付费的方式向提供者进行支付；对服务的费用没有正式的预算，只是简单地“用多少付多少” 根据协商的费率向提供者进行支付(按人头或折扣)；对服务的费用进行预算，在很多的场合下按一个固定的费率进行顶付 筹资和服务的关系 其功能与卫生服务提供系统分开 把筹资和服务提供作为一个整体 财务风险 承担所有的财务上的风险 和提供者共担风险 费用控制 对费用控制很少运用经济上的刺激 用经济刺激来激励提供者和成员控制费用 服务质量 不注重对服务的质量和适当性的衡量 想方设法衡量服务质量和监督其适当性 一、管理式医疗的起源 主要作用：解决低收入人群医疗服务问题 时间 地点 事件 1910年 Washington Western clinic 解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元 1929年 Oklahoma Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。 1930年 Texas 等 Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。 二、管理式医疗的发展过程（1/4） 初期　　主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障 　　时间 地点 事件 1930年－1940年 各地 Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障 Group Health Association 住房贷款人群的医疗保障 HIP　纽约市民 早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。 后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。 HMO: 健康维护组织（healgh maintenance orgamization 二、管理式医疗的发展过程（2/4） 成长期　　　 标　　志：联邦HMO法案的颁布 时　　间：1970年－1985年 主要作用：医疗费用控制 主要现象： HMO　ACT的要点 大量HMO产生　 出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等） 甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care 商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。 二、管理式医疗的发展过程（3/4） 成熟期　　　 时　　间：1985年－　 主要作用：医疗保险的商业化经营模式 主要现象： 　　 实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿 注重对医疗服务质量的控制 （National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991） 多种MC组织的重构，融合，分界不清 注重对医疗费用的控制 不少经营MC的公司成了上市公司 实施三大革新： 医师和医疗合作组织与HMO谈判 特种