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安全管理反思 安全管理反思 一、 安全事故致因理论 二、安全事故规律 三、 安全事故预防 四、 安全意识和责任 透过案例看形势 故 事 大 重 因 有 必 出 事 初始事件 初始事件 8 一、安全事故致因理论 一、安全事故致因理论 多米诺骨牌： 多米诺骨牌：  “事故”前的任何一张  “事故”前的任何一张 牌倒下，都会导致事 牌倒下，都会导致事 故的发生。 故的发生。  控制事故的关键环节  控制事故的关键环节 环 境 人的失误 人的不安全行为或 事故 伤害 在于消除人的不安全 物的不安全状态 在于消除人的不安全 行为和物的不安全状 行为和物的不安全状 态，即抽取第三张牌 起因物 加害物 事 态，即抽取第三张牌 不安全状态 误 失 理 管 物 故 人 不安全行为 行为人 2012-8-23 9 二、安全事故规律 二、安全事故规律 1 死亡和失时工伤事故 死亡 重伤 10 轻伤 轻微事故 30 财产损失 300 险肇事故 无伤害、无损失事故 1000 隐患 2012-8-23 10 弱化背后的管理层面因素 安全管理体系不完善 11 弱化背后的管理层面因素 安全管理体系局部失效 12