医疗保障转型中政府与市场的关系：以有管理的竞争理论为视角.pdfVIP

医疗保障转型中政府与市场的关系 ： 以有管理的竞争理论为视角 仇雨临，黄国武 摘 要：政府与市场的关系作为医疗改革中的核心问题，随着各国医疗改革实践逐渐趋向于采取有管理竞争的 方式，即实现政府与市场相结合的模式。医疗保障运行机制中，由政府制定严格规则，引入市场机制，增加医疗卫生资 源和服务供给。同时政府对整个过程进行全面的监管，防止市场失灵，保障国民适度的医保权益，提升其健康水平。 关键词：医疗保障；有管理的竞争；大病保险 作者简介：仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授，博士生导师（北京 100872） 黄国武，中国人民大学劳动人事学院博士研究生（北京 100872） 一、引 言 随着我国基本实现全民医保 ，医疗改革从横向扩面向纵向结构调整转型 ，新医改进入深水区 ，面临前 所未有的挑战 ，其中平衡市场和政府的关系及作用一直是我国医疗改革的重要问题 。十八届三中全会提出 让市场在资源配置中起决定性作用 ，但是我们同时也看到市场在资源配置中起决定性作用是有限度和方 向的，即主要作用在经济改革领域。而医保改革中是否也由市场机制起决定作用 ，需要分析医疗保障的性 质 。医疗保障显然是一个多种属性的交叉领域 ，不仅涉及卫生医疗领域 ，还与经济 、政治 、社会 、文化等因素 相关 。医疗服务市场不同于一般商品市场 ，可以简单分类为公共产品或者私人产品 。医疗服务在一定程度 上既具有公共产品的属性 ，如外部性 ；同时也具有私人产品的属性，消费的竞争、排他性等 。并且不同的个 体对医疗需求 、健康风险和效用感受存在较大差异 。政府无法在有限的资源下满足所有国民的全部需求 ， 这就需要市场的参与 。在政府保障了国民基本的医疗需求的前提下 ，有必要调动社会资源和市场的力量来 满足多层次 、多元化的需求。而在制度构建、顶层设计等宏观方面 ，政府毫无疑问需要起主导作用 ，尤其是 在目前我国医疗保障存在的医疗服务的二元失衡 、制度的三维分立的转型时期 ，更需要政府对制度发展方 向的把控，从顶层设计上构建适合中国经济 、社会的 ，充分化解国民医疗风险的保障体系 。从医疗保障各个 相关主体的性质来看 ，医院有公立医院也有民营医院 ，药店和药厂所有制性质也存在不同 。因此，在医疗改 革中发挥好政府和市场的作用成为新医改的难点问题 ，而有管理的竞争正是提供了实现两者结合的思路 ， 并且在国际医改实践中得到广泛的运用 。 二、有管理的竞争理论概述 1. 有管理的竞争理论产生的背景 有管理的竞争理论最早是由斯坦福大学教授安霍恩（Alian C. Enthoven ）于 1977 年根据微观经济学 的基本原则结合美国实践提出。以市场经济发展著称的美国，在其医疗保障的建立和发展过程中 ，一直存 在着许多的争议和问题 ，每一届政府都进行一定程度的改革 ，但是改革的效果并不理想 。美国医疗卫生系 统尤其是医疗保险的市场存在诸多问题 ，如过度市场化导致部分国民买不起保险 ，尤其中低收入者 ，甚至 基金项目：国家社会科学基金一般项目“城乡统筹背景下我国医疗保障制度转型与路径选择研究”（13BGL114） ·116· 医疗保障转型中政府与市场的关系 ：以有管理的竞争理论为视角 出现因为大病导致个人破产的问题 ，严重影响到社会公平 ；同时由于商业保险较高的成本和诉讼风险，存 在大量不必要的检查和服务 ，造成资源浪费 ，导致效率的损失。面对这样的现实困境 ，安霍恩教授从美国的 地方实践中总结出一些经验 ，如 ：联邦人事管理局 （federal office of personnel management ），加州公共雇 员退休系统 （state of California ’s public employees ’retirement system ），加州大学 ，斯坦福大学以及一些 较大的工业雇主机构 ，这些组织和机构主要通过对过度市场化的保险市场进行监管约束 ，来提高公平和效 率 。当然这些做法与有管理的竞争思维还相差很远，但是这些部门或组织的实践 ，促进安霍恩有管理的竞 争的理论形成 。 2. 有管理的竞争产生的原因：健康保险市场的失灵 安霍恩认为 ，健康保险和健康保健市场不会像运输 、金融服务 、汽车、运动鞋的市场一样能够自然而然 竞争 ，放松管制