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服用力康营养酒健康状况 临 床 观 察 表 姓 名：____________ 通讯地址：____________ 联系电话：____________ 临床医师：____________ 起止时间： 年 月 日 年 月 日 服用力康营养酒治疗HIV/AIDS病人登记表 姓名： 性别： 男 □ 女 □ 年龄： 出生日期： 年 月 日 民族： 汉族□ 少数□ 婚况：已婚□ 未婚□ 离异□ 职业： 文化程度： 大专以上□ 高中□ 初中□ 文盲□ 电话： 邮箱： 病史提供人： 身份证号： 通讯地址： 邮编： 初诊时间： HIV抗体诊断：初筛□ 确认□ 检出时间： 可能感 染时间： 可能感染途径： 有偿献血 □ 吸毒 □ 性接触 □ 母婴传播 □ 不明 □ 主诉： 现病史：（包括发病时间、病因、病程、治疗、病情进展） 既往史：（包括肝炎、结核、伤寒、性病、疟疾及其它疾病等） 个人史：（同性恋、异性恋、双性恋、吸毒、输血、卖血等） 家族史： 婚姻史：（配偶与子女情况） 抗病毒药物使用情况 是 □ 否 □ 药物名称 AZT (齐多夫定) 2、DDI (去羟肌苷) 3、NVP （奈韦拉平） 4、D4T （司他夫定） 5、 （ ） 用药时间 起 止 起 止 起 止 起 止 起 止 机会性感染史： 诊断：急性感染期□　　 无症状期□ 艾滋病发病期□ 用药史： 是□ 否□ （草药□ 成药□ 抗病毒药□ 抗机会性感染药□） 药物名称：1 2 3 用药疗程： 用药剂量： 临床医师（签名）： 年 月 日 治疗前症状体征积分（第0月） 主要症状积分 0 2 天 4 天 6 天 发热 咳嗽 乏力 纳呆 腹泻 呕吐 次要症状积分 0 2 天 4 天 6 天 气短胸闷 恶心 自汗 盗汗 头痛 脱发 胸痛 腹痛 腹胀 肌肉痛 关节痛 腰痛 皮肤瘙痒 月经失常 主要体征积分 0 2 天 4 天 6 天 皮疹（丘、斑） 疱疹（单、带） 粘膜溃疡 口糜 卡波西肉瘤 淋巴结肿大 T: P: R: BP: 感冒次数： 体重（kg）： 积分： 卡洛夫斯基积分： 舌象： 脉象： 辨证分型 临床医师（签名）： 年 月 日 体格检查/实验室检查/特殊检查/治疗用药方案（第0月） 体格检查 T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 体重（kg）： 其它（注明）： 实验检查 红细胞（RBC）： 血色素（HB）： 白细胞（WBC）： 淋巴细胞计数（LY）： 中性粒细胞（N）： 血小板（PLAT）： 谷丙转氨酶（ALT）： 谷草转氨酶（AST）： 总蛋白（TP）： 白蛋白（ALB）： 球蛋白（GLB）： 白/球（A/G）： 血肌酐（CR）： 尿素氮（BUN）： 尿常规： 粪常规： 病毒载量（HIV）： CD4： CD8： CD4/CD8： 特殊检查 心电图检查