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老年扩张型心肌病的治疗进展 　　作者：何燕 金醒 作者单位：昆明市延安医院 干疗科 650051 　　【关键词】 老年 扩张型心肌病 治疗进展 　　心肌病是导致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。在2006年美国心脏病协会科学论述-心肌病最新的定义和分类中，将心肌病分为原发性和继发性两类[1]。原发性心肌病包括扩张型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、限制型心肌病(RCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、未分类心肌病。在同年召开的第三届中国心肌炎、心肌病研讨会上建议我国临床医师采用上述标准[2]。老年心肌病的临床表现多样，其中约80%为扩张型，20%为肥厚型，下面我们就老年扩张型心肌病的治疗做介绍。 　　1. 老年扩张型心肌病的治疗 　　治疗目标：阻止诱发因素，有效的控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高老年性扩张性心肌病患者的生活质量和生存率。 　　1.1 病因治疗 对于不明原因的DCM要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。 　　1.2 药物治疗 心力衰竭的治疗：2005年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭分为4个阶段。DCM初次诊断时患者的心功能状态各异，近年来由于DCM得到早期诊断和治疗，使患者的预后有了明显改善。因此，有必要针对DCM心力衰竭各个阶段进行治疗，国内多中心资料将DCM分为6期。 　　在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括Β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可减少心肌损伤和延缓病变发展。在DCM早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。 　　在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗[3]。 　　在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物(3~5)天，推荐剂量为多巴酚丁胺(2~5)Μg/kg·min，磷酸二酯酶抑制剂米力农50Μg/kg负荷量，继以(0.375~0.75)Μg/kg·min。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。 　　栓塞的预防：DCM患者扩大心腔内形成附壁血栓很常见，栓塞是本病的常见合并症，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林(75~100)mg/d，预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使国际化标准比值(INR：)保持在(2~2.5)之间。 　　改善心肌代谢：辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用，用法为辅酶Q10片10mg，每日3次。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸Β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善，可以试用于缺血性心肌病，曲美他嗪20mg口服，每日3次。 　　1.3 非药物治疗 少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVEF30%，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后良好的患者建议置入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死的发生。CRT：大约1/3 LVEF降低和NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级的心力衰竭患者，QRS增宽大于120ms，提示心室收缩不同步。有证据表明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状、提高6分钟步行能力和显著改善生活质量。8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF35%、NYHA心功能(Ⅲ～Ⅳ)级、QRS间期120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT的适应症。 　　1.4 外科治疗 近年来，药物和非药物的治疗的广泛开展，多数DCM患者生活质量和生存率提高，但部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的晚期，需要考虑特殊治疗策略。左室辅助装置治疗可提供血流动力学支持，建议：①等待心脏移植;②不适于心脏移植的患者或估计药物治疗1年死亡率大于50%的患者，给予永久性或终生左室辅助装置治疗。对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭，心脏移植是目前惟一已确立的外科治疗方法。 　　1.5 探索中的治疗方法　　目前DCM的治疗主要针对