护理记录单的书写.pptVIP

护理记录单的书写 （—）护理文件填写的总体说明 一，住院患者首次护理评估单: 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录过程。 二，护理记录单的使用范围: 1，告病重，病危的患者。 2，病情发生变化，需要监护的患者。 3，需要观察某项症状，体征或其他特殊情况的患者。 三，护理记录单表格的选择: 四，填写说明: 1，住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。 2，医嘱告病重，病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名，科别，住院号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。 3，普通病区的危重患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生变化时，需立即记录患者的病情变化，护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或遗嘱决定。 4，“ICU护理记录单”中常用的护理措施用充一的编码代替，护理记录中部分病情观察无异常时用英文字母“N”表示。 （二）首次护理评估单填写说明 1，住院患者首次护理记录单是指患者入院后有责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在