不良反应调查表.docVIP

药业有限公司 药品不良反应监测调查表 编号： 序号： 单位（盖章）： 贵单位在经营或购买本公司所经营的药品中，是否发生以下不良反应： 说明书所载明的不良反应： □严重 □一般 □未发生 说明书未载明的不良反应： □严重 □一般 □未发生 如发生说明书所载明的不良反应列为严重或发生说明书未载明的不良反应，请继续填写以下内容： 药 品 情 况 药品名称 （商品名） 剂型 规格 生产企业 批号 有效期 患 者 情 况 处 理 情 况 处 理 结 果 地址 广东省揭阳市东山区一号路南侧华彩美居六幢首层 邮政编码 522031 联系人 苏桂媛 电话/传真 0663-8298666 填报日期 年 月 日 请贵客户填好此表并一周内传真或寄回本公司，多谢合作！ 药业有限公司 批发药品与服务满意度征询表 被征询单位： 项目 满意度 供应 品种 药品 包装 内在 质量 运输 售后 服务 说明：本征询表共有五项内容，您可以根据自己的感受，对各项内容进行评价（在相应的空格中打√即可）。 满意 较满意 一般 不满意