叶酸发放登记表.docVIP

附件1 叶酸发放登记表 （此表供区、乡两级发放叶酸时使用） 乡（村）名称 日 期 数 量 发放人 领取人签字 附件2 农村妇女免费增补叶酸知情同意书 国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。 导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时，服用叶酸片也可能存在一些不良反应，偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。 如果您是准备怀孕的农村妇女，愿意参加本次服药，请在本知情同意书上签名。如果本次服药后尚未妊娠，请在医生指导下自购药继续服用。本次服药要持续六个月，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。 我已了解预防神经管缺陷的有关知识、方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。同意参加服药。 签名: 日期: 附件3 姓 名 住 址 联系电话 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 是否高危 妊娠日期（LMP) 备注 发药日期 发药数量 随访用药 情况 发药日期 发药数量 随访用药 情况 发药日期 发药数量 随访用药 情况 发药日期 发药数量 随访用药 情况 发药日期 发药数量 随访用药 情况 发药日期 发药数量 随访用药 情况 规律 间断 未服 规律 间断 未服 规律 间断 未服 规律 间断 未服 规律 间断 未服 规律 间断 未服 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：高危是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。 武汉市农村妇女增补叶酸发放随访登记册 填报单位： 填表人： 审表人： 填表日期： 附件4 武汉市农村妇女增补叶酸项目季报表 地 区 准备怀孕的农村妇女数 发放数量(瓶) 规律服药人数 间断服药人数 未服人数 失访人数 健康教育 人员培训（人数） 督导（次数） 总数 其中高危妇女 人数 妊娠人数 人数 妊娠人数 人数 妊娠人数 宣传材料(份) 电视广播(次) 宣传栏 (期) 健康教育课(人次) 其它 县级 乡级 村级 市级 县级 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 季度 填报单位： 备注：1.服药情况填报发放公共卫生服务卡半年后的情况;高危妇女是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女;规律服药是指连续用药6个月，累计漏服时间不超过2周。 2.此报表为季度报表，按照妇幼卫生信息报告制度上报逐级上报至市项目办。