土右旗乡村医生考核表.docVIP

附件1 乡村医生考核表 乡村医生基本信息 姓名： 性别： 出生日期： 身份证号： 乡村医生执业证书号码： 注册村医疗卫生机构名称： 家庭住址： 联系电话： 专业技术职称： 学历： 毕业学校和专业： 执业起始时间： 年 月 考核信息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 个 人 述 职 个 人 述 职 签名： 年 月 日 考核结果 考核委员会主任： 年 月 日 乡村医生对考核结果意见 签名： 年 月 日 注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起日内，向考核提出复核申请。 身份证号： 乡村医生执业证书号码： 注册村医疗卫生机构名称： 家庭住址： 联系电话： 专业技术职称： 学历： 毕业学校和专业： 执业起始时间： 年 月 考核信息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 复 核 理 由 及 申 请 签名： 年 月 日 复核结果 考核委员会主任： 年 月 日 乡村医生本人意见 签名： 年 月 日 附件3 乡村医生考核结果登记表 卫生局（盖章） 县（市、区） 注册乡村 医生人数 本次考核 人数 考核合格人数 （含复核合格人数） 申请复核人数 复核合格人数 合 计 　土右旗卫生局农卫股 　　　　　　　2012年10月17日印发 —6—