三季度质量讲评总结.doc

2008年三季度质量讲评总结 一、三季度质量管理工作回顾。 （一）积极应对医院评价工作。 组织各科室认真学习了《山东省综合医院评价标准》及《实施细则》，各科室根据细则要求，查找不足，积极准备。医务科组织各科室填写了《业务技术考核档案》，并存档备查。各临床科室完善了细则中要求的制度，如：科室全面质量管理实施计划、科室奖惩制度、主要疾病出入院标准等。通过各科室的共同努力，相信在年底医院评价中一定能取得好成绩。 （二）强化监督检查，确保核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房工作。通过质量观摩查房可以有效促进各级医师业务水平的提高，在查房中可以及时发现存在的质量隐患，及时解决。修订了运行病历的检查标准，注重检查运行病历内容的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性。注重了临床药品的安全使用，重点抽查了不合理用药情况，特别是不合理应用抗菌药物的情况。 2、加强了病案质量的管理。配合管理科完善了医生住院工作站，实现了各病区电子病历的运行，实现了对病历资料的实施监控，对提高病历质量具有非常重要的意义。加强了住院病历归档、借阅、复印等环节的管理，保证了住院病历的安全流转。加强了终末质量控制，向科室及时反馈存在的问题。 3、加强了麻醉药品、第一类精神药品管理，根据新的《处方管理办法》的规定，重新修订了适合我院的麻醉药品管理制度，医务科会同有关科室经常性地到科室检查麻醉药品的管理和使用情况，保证了麻醉药品的安全使用。加强了抗菌药物的监管，根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》的通知精神，制定了具体实施方案。在住院病历终末质量控制中，抽查了抗菌药物的使用情况，并及时反馈给相关科室。 4、加强了急诊工作的管理。急诊科加强了院发07年22号文落实情况自查，从环节入手，消除不安全隐患。夜间九点后，外科、五官科医务人员统一到急诊科值班，夜间急症由急症科护理分诊,并设醒目分诊标志。充分利用急症处置室，方便了一些急症外伤的处理。严格落实交接班记录，急诊内科、外科、五官科各自准备交接班记录本，认真书写并做好交接班记录，同时做好急救病员转运协议书的签字及管理工作。由急诊内、外科提供用药目录，急诊护理根据目录，随时配备、更新、补充内、外科急救药箱内急救药品。 （三）加强护理质量监督检查，杜绝了差错事故的发生。 1、根据医院评审和护理部要求，各科都结合病区实际，重新制定了科室质量检查标准，并根据新标准每周进行抽查，每月进行全面检查，实现护理质量的持续改进。 2、责任护士“八知道”:采用抽查的方式重点对各病区的一级护理病人进行了检查，提问责任护士“八知道”，检查其对病情的掌握程度，询问责任护士对病人用药、检查注意事项及康复等知识的了解情况。通过检查发现对于分管病人，护理人员基本都能准确说出 “八知道”内容，对病人的用药的药理作用和注意事项了解较准确。 3、护理措施落实情况：护理人员能及时准确执行医嘱，未发现有医疗差错，能够根据病人护理级别进行护理，解决病人的各种护理需求，各项护理措施落实及时到位，准确有效，能协助病人服药到口，床头无剩余口服药。各种引流管能按规定更换，保持通畅，未出现护理并发症。 4、基础护理：床单位整洁，每周更换，床下无杂物。病人卫生处置符合要求，对不能自理病人协助生活护理，做到“六洁四无”。卧床病人及时翻身，严格交接班。护理分级、药物过敏标识、饮食标志牌清晰无误。昏迷及躁动病人及时使用床档，确保不发生坠床。病人出院后能及时进行终末处理。基础护理合格率95%以上。 5、护理文书书写：体温单、血压单、出入量记录单项目填写齐全，文字工整、字迹清晰，无涂改；护理病历能根据护理级别不同，及时记录，语句通顺，表达准确，做到“客观、真实、准确、及时、完整”。 6、消毒隔离：紫外线灯、消毒机使用后有记录，有累计时间，能及时清洁。氧气湿化瓶能每日更换消毒，病房能按时进行空气细菌、物体表面细菌及医务人员手细菌监测，有检测单。一次性用品能按要求分类放置，及时销毁。 7、三基训练及考试考核情况：各科室都能按照护理部要求，每月进行业务理论学习及技能训练，并组织护理人员进行科内理论和操作考试。三基理论学习内容为护理程序和应急预案，考试合格率100％。 9、出院随访病人197人，发放星级服务病人满意度调查表69份，满意度99％。 （四）加强门诊质量管理，保证合理检查、合理用药。 门诊部定期检查门诊病历、门诊处方，积极协调门急诊工作，保证了门诊质量安全。三季度重点监控门规病历、离休人员病历、麻醉病历及处方，在抽查中发现的问题及时反馈给有关医务人员，促进了门诊质量的提高。 （五）进一步加强医院感染管理，医院感染率控制在规定范围。 1、7月中旬组织全院医护人员开展了卫生部《医院感染管理办法》学习培训工作；8月13日下午开展了新进院大学生的岗前培训工作，并进行了书面测试，