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江汉大学家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况 学 院 班级 学号 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 寝室号 家庭详细地址 家庭联系方式 生源省份 本人联系方式 Email QQ 学生陈述申请认定理由 学生诚信承诺：我所提供申请材料真实可靠。 承诺人（签字）： 年 月 日 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特殊困难 □ 陈述理由 班主任签字： 评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 认定决定 学院意见 经评议小组推荐、本院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学院盖章（院章） 学校学生资助管理中心意见 经学生所在院（系）提请，校学生资助管理中心认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 学生资助管理中心 年 月 日 家庭经济困难学生认定量化评分表 班级： 学号： 姓名： 辅导员姓名： 项目 评 分 标 准 初评 民主评议 家庭经济状况 父母双亡或孤儿或烈士子女，且家庭无固定收入（30分）；双亲且一人以上（含单亲）劳动力弱或无收入（20分）；双亲但一人劳动力弱或无收入（10分） 注：需孤儿证或军烈属证或二代残疾证或《高等学校学生及家庭情况调查表》相应项目明确说明。 城镇家庭年收入13000元，农村家庭年收入9000元（20分）；城镇家庭年收入13000X26000，农村家庭年收入9000X18000(10分) 注：依据《高等学校学生及家庭情况调查表》中各家庭成员的收入总和。 国家级、省级贫困地区 10分； 老区、少数民族地区、边远山区、库区 8分；一般农村地区 5分；如同时具备多项，得分不超过10分。 家庭遭遇国家确定的突发性自然灾害（20分）；家庭遭遇突发性变故（15分） 注：上一学年度和评选当学期国家公开认定需政策性照顾的受灾地区；评选当年开具的《高等学校学生及家庭情况调查表》中注明的一些突发性变故。 家庭中直系亲属重病需大量医疗费用的，如癌症、白血病等重大疾病（20分）；家庭中直系亲属有需经常住院治疗的（15分）；家庭中直系亲属月医疗费用占家庭月收入50%以上（10分） 注：重大疾病参照重大疾病保险范围并需出具相应医疗证明；经常住院的需提供上一学年度和评选当学期的住院证明和出院小结（两次以上）以及医疗保险或新农合报销情况；医疗费用需提供门诊缴费单和病历。 家中同时有两人（或两人以上）接受非义务制教育（10分）； 家中有兄弟姐妹接受义务教育（5分） 注：需提供相应的在读证明 曾受政府或社会团体资助（5分） 注：需提供相应的受资助证明 合计： 江汉大学学生资助中心咨询电话：027 电子邮箱：zzzx@jhun.edu.cn