病历书写基本规范_资格考试认证_教育专区.docVIP

病历书写基本规范 景德镇市妇幼保健院 刘志英 病历书写基本规范 病历书写的重要性： 医患纠纷调解、司法诉讼的依据 临床技能、技术水平 医疗核心制度、医疗质量管理 科研、统计 病历书写基本规范 卫医政发〔 2010〕11号 2010年3月1日起施行 对2002年颁布的试行规范同时废止 意义在于应对医疗质量管理面临的新形势、新特点。 病历书写基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水.. 门急诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写基本要求 病历书写应该要文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 应当规范使用医学术语、使用中文和医学术语通用的外文缩写(HFMD、SIRS) 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（Reye综合症） 病历书写基本要求 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原记录清楚、可辨。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医师修改病历时，注明修改时间，修改人签名。 病历书写基本要求 病历书写规定用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 。 不得使用 pm、am 为电子病历的实施做好时间书写上的统一 病历书写基本要求 书面知情同意签署权为：患者本人、法定代理人、授权人员、医疗机构负责人或授权的负责人。 删除了近亲属和关系人。 授权委托书与知情同意签署人一致的重要性。 病历书写基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ：如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（签授权委托书） 为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 门 诊 病 历 门 (急)诊病历内容包括: 门(急)诊病历封面 门(急)诊病历首页 病历记录（主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施）。 化验单：检验报告 、医学影像检查资料等。 住院病历 住院病历包括：病案首页、 入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗同意书）、病危 (重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括了一切辅助检查及化验）、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 去掉了一般护理记录。出院或死亡记录、病例讨论、会诊记录等是都包括在病程记录的内容中。 入 院 录 “住院志”的名称改为“入院记录” 首次病程记录有格式要求： 病例特点 拟诊讨论 诊疗计划 入院记录 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，（不能超过20个字）。 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 入院记录 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 (“”)以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 入院记录 既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 入院记录 个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄 )、月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病..有无家族遗传倾向的疾病。 入院记录 体格检查 应该按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜、全身淋巴结，头部及其气管，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况：外科情况与妇科检查记录专科情况。主要记录与本专科有关的情况。 入院记录 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查应当