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编号I03 证券公司董事长、副董事长、 监事会主席任职资格申请表 申 请 人 拟 任 人 拟任职务 填表日期 中国证券监督管理委员会制 2006年11月制 填表须知： 一、本表适用于《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》规定的拟任董事长、副董事长和监事会主席人员申请任职资格。 二、填表人应在拟任职务中注明拟任职务名称，即申请“证券公司董事长、副董事长或监事会主席”。 三、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。 四、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。 五、表内的年、月、日一律用公历。 六、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。 七、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。 八、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。 九、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。 十、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。 十一、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“证券、金融、法律、会计或经济类工作”。 十二、申请人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。申请人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。 任职资格申请 中国证券监督管理委员会： 本公司拟聘任 为公司 （董事长/副董事长/监事会主席），特向贵会提出对 的任职资格进行审核。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。 特此申请。 申请人:（单位公章） 年 月 日 申请证券公司董事长任职资格承诺 拟任人： 年 月 日 本 人基本情况 姓名 性别 民族 照片 （1寸） 曾用名 出生 年月日 国籍 身份证 号码 护照号码 境外长期居留权证 名称和号码 最高学历及学位 掌握的外语语种及程度 职称 政治面貌 婚姻状况 身体状况 出生地 户籍所在地 现住址 现任职单位 职务 联系电话 家 庭 主 要 成 员 姓名 与本人 关系 国籍 境外居留权 证书名称及 号码 现工作或学习单位（单位全称及 所从事的工作） 职务 主 要 社 会 关 系 姓名 与本人关系 国籍 境外居留权 证书名称及 号码 现工作或学习单位（单位全称及 所从事的工作） 职务 学 习 简 历 起止时间 院校、专业 毕业、结业、 肄业 证书号码 证明人及 联系电话 最 近 五 年 的 专 业 培 训 情 况 起止时间 专业培训内容 培训组织机构 工 作 履 历 起止时间 工作单位 工作内容 职务 专业性质 证明人及 联系电话