中小学生伤害情况调查表.docVIP

编号：□□□□□□ 中小学生伤害情况调查表 一、基本情况(填写或在选项上打“√”) 1.学校名称： 2.班级： 年 班 3.性别：①男 ②女 4.出生年月： 年 月 5.身高 厘米； 6.体重 公斤 7.民族：①汉族 ②畲族 ③回族 ④其它(请注明) 8.用手习惯：①惯用右手 ②惯用左手(左撇子) 9.视力：①正常 ②近视(左眼裸眼视力 ，左眼裸眼视力 ) ③其它视力异常(请注明) 10.您有哪些爱好，请写明 11.您经常参加哪些活动，请写明 12.您平时做家务吗？①每周3次以上 ②每周1-2次 ③平均每周不到1次 ④从来没有 13.父亲文化程度：①小学及以下 ②初中 ③高中/中专 ④大专 ⑤本科及以上 14.母亲文化程度：①小学及以下 ②初中 ③高中/中专 ④大专 ⑤本科及以上 15.父亲工作：①国家机关、企事业单位工作人员 ②教师/医生/科研人员 ③工人 ④农民/渔民 ⑤经商 ⑥待业/家务 ⑦其它(请注明) 16.母亲工作：①国家机关、企事业单位工作人员 ②教师/医生/科研人员 ③工人 ④农民/渔民 ⑤经商 ⑥待业/家务 ⑦其它(请注明) 17.过去一年您和您父母一起生活吗？①是(跳到第20题) ②不是 18.过去一年如果您不是和您父母一起生活，原因是？ ①父母离婚 ②父亲或母亲在异地工作 ③父亲或母亲再次结婚 ④其它(请注明) 19.过去一年如果您不是和您父母一起生活，那和你一起生活的人是谁？ ①父亲 ②母亲 ③爷爷/奶奶/外公/外婆 ④其它(请注明) 20.您是独生子女吗(重组家庭如有多个子女，视为不是独生子女)？①是 ②不是 21.您平均每月零花钱 元(不包括一日三餐的伙食费用)。 22.您的家庭年收入：①3万元以下 ②3-10万元 ③10-20万元 ④20万元以上 二、伤害发生情况 注意有下列种情况之一算伤害：到医院或医务室诊治休息天及以上③由家长或老师做紧急处理 请对照以上标准，回忆2010年12月1日—2011年11月30日有无发生以下伤害情况，并在相应选择项目序号上打“√”，如有发生伤害，则需把本项填写完整（按伤害实际发生次数填写）。 1.车祸(交通伤)①无②有，次数??，大致月份?，花去总诊治费用大约?元 受伤①骑自行车②骑摩托车③走路④乘汽车 ⑤乘自行车摩托车⑤其他(请写出)?????? ? ? ? 受伤部位①头面部?②身体躯干?③上肢④下肢⑤手 ⑥内脏受伤地点①学校门口?②街道上?③公路上 ④其他地方(请写出)?????? 由谁致伤①自伤?②③朋友 ④亲人其他人是否有意①无意?②有意伤后处理①住院②去医院诊治家长或老师处理④没做处理伤后休息①没有②有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。 伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。 目前情况①完全恢复?②还有疼痛?③活动受限?④失去功能跌伤?①无②有，次数??，大致月份?，花去总诊治费用大约?元 受伤①走路②玩耍/打架时 ③上下楼梯④被推倒或绊倒⑤体育课/运动 ⑥其他(请写出)?????? ?? ? 受伤部位①头面部?②身体躯干?③上肢④下肢⑤手 ⑥内脏受伤地点①家里②学校?③街上 ④游乐场所 ⑤其他地方(请写出)???由谁致伤①自伤?②③朋友 ④亲人其他人是否有意①无意?②有意伤后处理①住院②去医院诊治家长或老师处理④没做处理伤后休息①没有②有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。 伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。 目前情况①完全恢复?②还有疼痛?③活动受限?④失去功能碰撞伤?①无②有，次数??，大致月份?，花去总