盐城市标准化申请书及自评报告.docVIP

盐城市危险化学品企业 安全标准化三级企业申请书 申请企业： (盖章) 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 盐城市安全生产监督管理局制 初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等个阶段名称 地??? 址 网??? 址 性??? 质 国有集体民营私营合资独资其它类型 生产 使用经营 □氯碱 □合成氨 □农药 □涂料 □工业气体 □储存（经营） □加油站 □其他 申请情况 初次申请 换证申请 （原证书号： 级别： 有效期至： ）法人代表 电????? 话 邮??? 编 联 系 人 电????? 话 传??? 真 手????? 机 电子信箱 人 专职安全 管理人员 人 注册安全 工程师 人 作息时间 厂休日 可否占用 、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单： 、牵头部门： 、计划考核时间 6、企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单： 姓名 所在部门 职务 7、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 ? ? 8、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页） 名? 称 地? 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 、申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名? 称 用? 途 数量（Kg） ? ? ? ? ? ? ? 二、有关情况说明 1、近两年发生死亡、重伤或其它重大事故职业病的情况： ? ? ?2、可能造成安全、职业健康影响的活动、产品和服务： ? ? ?3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）： ? ? ?4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况： ?1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是??否 、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件自评报告包括自评其他企业自评得分： 签名：??????? ??????????????（申请单位盖章）日期：???? 年??? 月??? 日（盖章）日期：???? 年??? 月??? 日（盖章）日期：???? 年??? 月???（盖章）日期：???? 年??? 月??? 日安全生产监督管理局制 2、“自评目的”栏填写：“申请评审”或“年度自评”； 3、“自评范围”栏填写本次自评涉及的范围； 4、“自评准则”填写企业自评依据的标准、规范和要求； 5、“企业基本情况”栏，申请评审，应对企业的基本情况，包括企业性质、地理位置和交通、主要产品及生产规模、从业人员、企业下属单位情况等作全面介绍；年度自评，主要描述一年内企业安全生产相关的变更情况和标准化工作的实施情况； 6、“自评综述”、“自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论”，分别对自评情况和自评发现问题进行综合分析，对不符合项整改完成情况的复核结论； 7、“企业自评表”由企业自评时逐项填写各项得分，统计各A级要素的合计分，再按A级要素权重系数换算成百分制的自评总分； 8、“自评扣分项目汇总表”填写自评的不符合项以及扣分原因； 9、“自评不符合项整改情况汇总表”填写整改事项的整改措施及及其整改后的确认情况。 企业自评小组成员 自评组 姓 名 所在部门 职务/职称 组 长 自评员 企业参加人员 外聘专家 姓 名 单位 专业 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评目的： 自评范围： 自评准则： 企业基本情况 自评综述： 自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论： 自评结论：经自评/考核得分 分，按“危险化学品从业单位安全标准化考核评价标准”达到安全标准化三级企业标准。 自评组长：