《北京市医疗保险政策宣传手册》.doc

医保政策须知 温馨提示： 1、首次在我院就医的患者必须先在办卡处办理我院的“就医卡”同时和自己的“社会保障卡”进行关联，就诊时出示我院的“就医卡”；交费时必须出示“社会保障卡”进行结算，否则当次费用只能自负。医保基金不予支付。2、三级甲等A类医院，北京职工参保人员不用选可以直接就诊（城镇老年人、城镇无业人员、新农合患者除外，必须经过定点医院转诊方可来院就诊）。 医保患者门诊须知 一、门诊看病； 医生给患者看病时，读取患者在医院办理的“就医卡”（门诊楼各层窗口均可办理）读卡开药。 医生给患者看病时不读取“社会保障卡”。 二、根据每张处方西药不超过5种、中药不超过3种。急诊不超过三日药量慢性病不超过七日、行动不便者两周；对病情稳定需长期服用同一类药物不超过一个月高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大服药期内 重复超量开药不报销使用的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人自费。 需外购药品时，持医生处方到审核盖章，然后到医保定点药店购药，方可报销。重复开药重复开药 3. 开药人员 （1） 强调实名制就医，“见人见病”才开药。参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡，以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。 对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。 对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。 三、医保结算周期： 门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。 四、门诊转诊转院治疗程序 1. 因病情需要转诊转院治疗时，须由医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”到审核盖章。种恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植肾透析肾移植符合“特殊病种”条件的参保人员，医师签字急诊留观住院。门、急诊在一个年度内 八、老年人及无业居民门、急诊就诊须知 1.老年人及无业居民首次就诊必须在社区就医。要想到上级医院看病，必需经过社区转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。 2.参保人员在一个自然年度内（1月1日——12月31日）只扣一个起付线，起付线是650元。 3.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2000元。 九、北京市参保儿童须知 1.参保儿童在一个自然年度内（1月1日——12月31日）只扣一个起付线，起付线是650元。 2.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2000元。 十. 失业人员须知： 门诊就医后到门诊盖章处根据失业证认定身份，在处方底联加盖“失业”章 在我院用现金结算，回所在街道报销。 十一、海淀区新型农村合作医疗（简称新农合）： 适用于本区行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。住院和特殊病门诊在一个年度内所发生的医疗费用，扣除自费部分后累计在1500元以下（包括1500元），不予补偿；1500元以上部分，三级医院补偿比例为50%，最高补偿额为6万元。符合补偿范围的门诊费用原则上2000元以下（包括2000元）不予补偿，门诊累计最高补偿额为2万元，具体补偿标准由门诊筹资情况而定。 十二、持“工伤证”患者就医须知 （1）门诊：必须持《工伤证》到个人选定的工伤定点医院就医（急诊除外）， 不得使用社保卡挂号及结算，应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号，结算时全额现金垫付，处方加盖“工伤医疗专用章”，回单位报销（门诊一楼盖章处盖章）。 （2）住院：严格执行工伤保险规定的符合工伤职工使用的药品、工伤诊疗项目和工伤住院服务标准三个目录。 十三、门（急）诊实时结算票据说明 医疗保险范围内金额 = 总费用－（“自付二” + 自费） 个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费 “自付一” ： 医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）; “自付二” ： 在药品所列目录中凡标有“②”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）; 自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用 医疗保险基金支付金额 = （医疗保险范围内金额－起付金额）×报销比例 年度门诊大额余额 =门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）是指在－个社保年度内统筹基