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文件编号：QYYC/JL01-091 烟草专卖零售许可证新办申请审批表 受理时间： 年 月 日 受理编号： 申请企业或个人应准确填写的内容 企业（或字号）名称 联系电话（固定电话） 联系电话（手机） 法定代表人（负责人）或经营者姓名 身份证号码 经营场所地址 经营场所面积 m2 经营场所权属 □ 自有 □ 租赁 注册资金 元 从业人数 人 主管部门及联系电话 是否连锁 □是 总店地址 进货 方式 □分店进货，单独结算 □分店进货，总店结算 □总店进货，总店结算 □否 工商营业执照 或相关凭证 □工商营业执照 执照号码： 有效期限： □其它： 申请 许可 范围 卷烟 雪茄烟 罚没国外烟草制品 烟丝（仅限烟丝厂所在地区零售户，不能单独选此项） 经济性质 □国有 □集体 □股份制