扶贫救心红十字在行动项目申请表(各地市)2.docVIP

2011“扶贫救心--红十字在行动”项目 救助申请表 患者姓名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 身份证号： 联 系 人： 电话/手机： 身份证号： 家庭地址： 市（县） 邮政编码： 申请日期： 年 月 日 咸阳市红十字会“扶贫救心”项目评审办公室 电 话：029 传 真：029网 址： 地 址：咸阳市人民中路新华大厦20层 邮编：712000 一、申 报 须 知 1、本申请表由咸阳市红十字会救助评审办公室（以下简称评审办公室）制作，解释权归评审办公室； 2、该项目救助范围为陕西省的所有贫困心血管病患者； 3、患者要保证所有申报资料的真实性和完整性； 4、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 5、评审办公室和定点医院负责所有申报资料的审核和审批工作； 6、承诺按照评审办公室的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。 7、对申报资料中出现