《中医辨治难治性慢性丙肝的思路与方法》.docVIP

中医辨治难治性慢性丙型肝炎的思路与方法 叶放 薛博瑜 周珉 （1.南京中医药大学国家中医药管理局中医肝胆病重点学科，江苏南京 210029） 【摘要】基于难治性慢性病性病毒性肝炎称为当今肝病领域的中药课题难题，针对现有西医抗病毒治疗方案存在问题与不足，倡导中医基本难治性丙肝基本病机特征是“湿热瘀毒互结、肝脾肾功能损伤”，提出中医辨证应围绕病机关键灵活施治，调和肝脾是扶助正气的重要原则，结合兼病、兼症，随病机演变特征治疗等思路与方法。 【关键词】难治性丙型肝炎；辨证论治；思路与方法； 近年来，人们对慢性丙型病毒性肝炎认识不断深入，新感染的丙肝患者呈上升趋势，“难治性丙肝”则成为目前困扰肝病领域的重要科学问题。我们自1992年起开展中医药治疗慢性丙型肝炎的研究[1，2]，所收治的丙肝患者多数属于难治性丙肝范围，在临床实践中逐渐积累了一些经验，现将中医治疗难治性丙肝的思路与方法介绍如下，供同道参考。 1.西医防治丙型肝炎进展及其存在问题述要 自上世纪90年代发现丙型肝炎病毒(hepatitis C , HCV)以来，国内外中西医对慢性丙型肝炎的研究取得长足的进展，已经形成聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α联合利巴韦林（RBV）这一标准化治疗方案[3]。该方案对基因2型或3型感染者可获得50%的持续病毒学应答（sustained virologic response,SVR），但对我国常见的基因1型感染者的SVR率仅有33%左右。因此，近年来人们[4,5]提出了“难治性丙肝”这一新概念，后者包括临床常见的不少特殊感染者，如男性、年龄较大者（40岁以上）、基因1型或4型感染者、高病毒负荷者、合并HIV感染者、静脉药瘾者、依从性差者、体质量指数较高者、代谢综合征和胰岛素抵抗者、进展性肝纤维化和肝硬化患者等。魏来[6]新近提出：“对于这些患者，要进行更为深入地研究，必须优化现有方案，充分利用现有的抗病毒治疗资源，同时寻求新型的治疗方法，最终从多方面提高慢性丙肝抗病毒治疗的SVR，以减少肝硬化、肝癌等终末期肝病的发生”。 已知目前的标准化治疗方案全疗程的花费超过6万元，且部分患者存在药物的禁忌症及其在治疗过程中可能出现的毒副作用，使得难治性丙肝患者由于缺乏有效治疗措施，使得越来越多的患者演变成肝硬化、肝癌，这些患者迫切需要除西医标准方案之外的其他有效防治措施。 2．难治性丙肝的病因病机 传统中医既无“慢性丙型肝炎”的病名记载，现代中医也缺乏对难治性丙肝的深入研究。但是根据临床表现分析，本病多属于祖国医学“疫毒”、“胁痛”、“黄疸”、“癥积”、“鼓胀”等病证的范畴。我国现有丙肝患者多数是上世纪1994年之前输血感染者，属于疫毒之邪直接侵入营血，伏毒久羁，损伤藏血之肝脏，从而引起发病。至今为止，人们对于丙型肝炎的病因病机学认识仍然认识不一[7]，进而辨治方法上也是“百花齐放”。如陈立华[8]曾提出丙肝不同于乙肝的湿热毒邪，虽毒邪直中营血，但无营血热证表现，因此病因实属阴毒湿邪，病机是阴毒湿邪侵入营血，湿邪重浊粘滞，阻遏阳气而成， 尽管早期多数患者缺乏典型肝病临床表现，肝功能转氨酶也正常或轻微异常，但随着病情迁延日久，湿热之邪可从外感受，影响脾运，阻遏气机，熏蒸肝胆；或素体脾虚湿盛，外邪尤易入侵，形成湿热内蕴；亦可因邪毒深伏血分，留于肝脏，以致肝气郁结，疏泄失常，脾运失健，湿从内生，日久化热，形成湿热内蕴。疫毒热邪久留血分，又可损伤肝阴，耗伤肝血，甚至子病及母，形成肝肾阴虚。又由于肝病犯脾，又可损伤脾气；或湿邪久蕴，脾气受损，从而出现气阴两虚的病理变化。湿邪为阴邪，粘滞难化，缠绵难去，日久则困遏脾气，损伤脾阳，或因脾气虚弱，气虚及阳。脾阳既虚，进一步发展又可伤肾阳，形成脾肾阳虚。 我们在临床中发现，慢肝日久，多数患者都不同程度的存在纳差，乏力，胁腹胀或痛，口干口苦，大便或干或溏，尿黄，失眠，舌苔黄腻，舌质暗红，脉细弦、滑等表现。我们认为，难治性丙肝的这些表现，与湿热疫毒内伏，深入营血，而致湿热瘀毒复合病机有关。湿热瘀毒互结日久，或造成肝脾损伤，或引起肝肾阴亏，或肝脾肾功能俱损，其病理性质总属本虚标实，虚实夹杂。病理因素虽可有湿、热、瘀、毒、气滞等之别，但总以瘀热毒羁为关键环节。由于邪毒内盛，往往耗伤正气，正气虚弱，又难以驱邪外出，二者互为因果，使得病情缠绵难愈，甚至恶化，变生癥积。所以“正虚毒瘀”是难治性慢性丙型肝炎病变过程中常见的病理变化。 3．辨治要点 中医在对慢性丙型肝炎的已有近20年的历史，但人们对其辨证分型治疗的标准尚不统一，我们认为，在病证结合的基本原则指导下，探求疾病的基本矛盾，结合不同患者不同阶段的具体特征，辨证分型不宜过多。我们围绕难治性丙肝“湿热瘀毒互结、肝脾肾功能损伤”这一基本病机进行辨证施治，既可以