三叉神经痛患者“救星”.docVIP

一、药物及手术治疗 药物治疗 有学者认为三叉神经痛是一种癫痫样的电发放。患者服用抗癫痫药常常有效，目前常用的主要有卡马西平或苯妥英钠。这两种药物长期服用后有一定的不良反应。患者应在医生的指导下应用，并应定期做血液化验。另有报道中草药七叶莲止痛疗效达60%. 封闭治疗 通过将药物（甘油、酒精等）注入神经分支或三叉神经半月节上，使之破坏，以阻断其传导作用，注射区面部感觉丧失，从而获得止痛效果。 手术治疗 主要包括以下几种:①三叉神经周围支切除及抽除术。因神经再生后疼痛又复发，目前已不常用，对第一支（额部）疼痛的患者临床上仍用此法。②三叉神经感觉根部分切段术。需经颞部或枕部开开颅，显露三叉神经根部，将部分感觉根切断而达到止痛的目的，但开颅手术有一定的危险性，且术后造成患者部分感觉丧失而引发一定的并发症。③三叉神经根微血管减压术。1967年有学者报道认为三叉神经痛的原因为后根受临近的血管压迫，导致神经纤维变性，神经传导短路，通过在显微镜下手术，将小血管和神经根分离并隔开减压而达到治疗目的。这种手术方式在临床应用逐渐广泛，疗效也较为满意。④三叉神经半月节射频电凝疗法。在影像的监测下，将射频电凝针经皮插入三叉神经半月节，通电加热后破坏部分神经纤维而止痛。 二、伽玛刀治疗 ㈠治疗进展 伽玛刀问世30多年来，已成为立体放射外科领域最重要的治疗手段。放射外科治疗原发性三叉神经痛最早在1953年由Leksell应用立体定向x线束进行治疗并取得满意的疗效。应用伽玛刀治疗是先通过影像学定位，计算出三叉神经根的三维坐标，再将精确聚焦的伽马射线会聚在靶点，医生通过对剂量大小的控制阻断痛觉的传导，而触觉和运动神经纤维的功能残留；既达到止痛的目的，又不遗留并发症。初期的治疗靶点 ，一般选择为三叉神经半月节,后来靶点逐渐向脑干靠近。现在一般选择三叉神经感觉根脑桥进入区为照射靶点。Kannan等报道应用伽玛刀治疗6例患者7根神经（一例为双侧三叉神经痛），靶点为三叉神经根部。中心最大剂量70-80gy，随访5-16个月，4例疼痛完全缓解，2例部分缓解，没有出现并发症。Han等报告伽玛刀治疗43例患者，平均随访9个月，33例（77%）有显著疗效，9例（21%）疼痛有所减轻但仍需药物治疗，1例（2%）无效；仅有3例（7%）出现轻微的面部感觉麻木。Ranald等报告伽玛刀治疗84例三叉神经痛，其中有67例为原发性，17例为继发性，有效率为88.9%。Kondziolka等报告伽玛刀治疗三叉神经痛56例，有效率为86%，未见并发症。周文静报告选择三叉神经感觉根部脑桥进入区为靶点，中心最大剂量70-90gy，脑桥边缘剂量一般控制在15-20gy，有效率为86%，未见并发症。 ㈡治疗方法 为了清楚显示三叉神经根区域，在安装立体定位框架时，使基底环Y轴前端略高，与三叉神经根走行方向一致。MRI扫描使用薄层（2-3mm）T1加权像轴位和冠位（如图1）。增加一倍信号采集时间，图像显示分辨率512*512像素（或256*256），并通过Gamma-TPS软件系统进行剂量分析评估，制定治疗规划，一般选用直径4mm准直器，1-2个靶点，靶区中心尽量靠近三叉神经感觉根入脑桥处，中心最大剂量70-90gy，应注意脑干安全，一般29%等剂量曲线越过脑干边缘最深不超过3mm。 ㈢适应症 根据目前的经验，适合伽玛刀治疗的条件是：①病程超过2年，且长期应用药物治疗无效或出现药物的不良反应者；②患者做过周围支封闭、射频治疗无效或复发者；③因其他因素不能开颅手术或患者不接受手术者。另外，诊断为继发性三叉神经痛，经影像学检查颅内有较小的肿瘤或血管畸形，也可用伽玛刀治疗。一般随原发病变的好转，疼痛也会缓解。 ㈢疗效 伽玛刀的治疗作用是逐渐产生的，患者一般在治疗后数天至数个月内疼痛得到缓解，疗效评估应在治疗后一年进行。以疼痛完全消失为痊愈；疼痛缓解程度大于90%为良好；疼痛缓解程度大于50%为有效；疼痛缓解程度低于50%为显效；疼痛无变化为无效。 应用伽玛刀治疗三叉神经痛，是一种无创伤手术，治疗过程安全，患者容易耐受，几乎无痛苦。只要定位准确，剂量合适，绝大多数患者可获得满意疗效。随着伽玛刀临床应用的推广和治疗技术的不断提高，将成为三叉神经痛理想的治疗方法。 病例： 女性，67岁，右侧面部疼痛5年，靶点为右侧三叉神经根，直径4mm准直器，中心剂量80gy，如图2。治疗后一个月疼痛消失，随访三年，无并发症出现。 图1 图2