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护理质量评价内容 心内科 教学目的 护士掌握护理质量检查的具体内容，更好的提高病房的护理质量。 护理表格—护理记录（Ｉ）表 1、页码错误 2、时间写错（中午记录为12N，之后为PM；0点记录为12MN，之后为AM） 3、剂量写错：如西地兰0.4mg 4、用法漏写：如法安明5000U 皮下注射 5、出入量错误：包括液体≥10ml漏记 6、未双签字 7、涂改不正确、涂改过多：正确方法：错字上双横线并签全名 护理表格—护理记录Ⅱ表 1、未双签字 2、记录呈记帐式（尽量不记录成记帐式） 3、页码错误 护理表格—体温单 眉栏填写齐全，不能有涂改，连线清晰准确 入院时间填写正确（见图所示） 前三天体温要连续测四次/日，体温≥37.3时要连续测四次/日 4、记录内容不全：患者＋主诉或症状＋通知医生＋遵医处理＋结果? 血压：体温单第一页要连续记录三天，以后每页至少记录一次（医生填写） 体重：体温单每页要记录一次 身高：体温单第一页记录一次 大便次数：每日一次 出入量：每日记录一次 特殊记录: 灌肠后排便——几次/E 呕吐、出血：用蓝色签字笔写标题（出入量下方空白处），呕吐量用红色签字笔填写 护理表格—医嘱单（一） 眉栏齐全，字迹工整清楚，不得涂改 临时、长期医嘱表格左上角日期处填写年份“如2006”（如图所示） 有医生签字，后面就要有护士签字，时间前后一致。 同一组医嘱停止时，签名在最后 例： N S 100ml 3/8 9Am 安茶碱 0.25 Ivdrip BID .. .. 张慧平 刘晓旭 不是同一组医嘱，要逐条签名（包括医生和护士） 护理表格—医嘱单（二） 重整医嘱： 1、所有正在执行的医嘱照抄（时间为开立医嘱时间），重抄医嘱起始和结束处需医生签字，其余地方不需要医生签字。（如图所示） 2、停止医嘱需在未重抄前的医嘱上标记停止时间，然后重抄时不用再抄过来。 3、签字：护士只在医生签字后方签名即可。 换页：先在医嘱最下方先划横线，空格处再划斜线（从左下角至右上角） 长期医嘱单：转科画线：用红笔； 重整及换页：用蓝笔 临时医嘱单：转科无需画线，只在换页时用蓝笔画线 临时医嘱：皮试有结果；签字齐全； 护理表格—变更单（一） 长期医嘱用红色签字笔打“?” 临时医嘱医嘱用蓝色签字笔打“?”（包括备皮、用药、化验、皮试、临时治疗，由临床、夜班负责签字） 其余临时医嘱用蓝色签字笔打“SS” D?C医嘱：用红色签字笔在该医嘱上表明“D?C+医生全名” 变更单上除了DC医嘱外不能有签字笔的任何改动。 护理表格—变更单（二） 医嘱变更单签字，必须签全名且字迹不得潦草。 主班处理完医嘱，治疗班核对后，均使用蓝色签字笔在医嘱变更单上签名（当日当页逐页签一次） 小夜班护士核对完日间医嘱，用红色签字笔在医嘱变更单上签名（当日当页逐页签一次）。 小夜班新开医嘱，打印小夜变更单后，小夜班使用兰色签字笔签名，大夜班使用红色签字笔签名。 大夜班新开医嘱，其医嘱变更单上大夜班使用红色签字笔签名，主班使用兰色签字笔签名。 护理表格—执行单（一） 治疗单（由连班负责治疗及签字）：包括雾化、吸氧治疗、更换蒸馏水、膀冲、 更换尿袋 1、吸氧：按照吸氧频次逐条签字及日期，并负责为患者戴上氧气管，并告知吸氧要求及频次 2、签字要求：用蓝色签字笔逐条签全名并注明日期（连班、小夜、大夜均要签字） 护理表格—执行单（二） 输液单、注射单：由临床班负责治疗和签字 签字要求： 1、按照频次要求，逐条签全名并注明日期 2、用蓝色签字笔 口服药单：由各班发药人负责，用蓝色签字笔按照时间段签全名及日期 特/Ｉ级/基础护理（一） 床单位整洁，无污点；床边无杂物；地面无尿壶、便器 病人卧位舒适，身着病号服，有安全措施，管道固定整齐； 及时留取尿便标本 协助餐前洗手，重病人协助进餐； 患者头发每周洗一次，胡须不长，指甲干净不长，衣服干净 尿管干净，肛周无粪便污渍，尿管时间1个月 鼻饲管固定胶布每日更换，鼻饲管时间1个月 口腔护理到位：无痰痂，无异味，口唇湿润 特/Ｉ级/基础护理（二） 护理标记合格 套管针无过期；贴膜下针眼无红肿，无出血 液体无外渗 输液泵有用药标记（床号、姓名、药名、频次、输液速度） 消毒隔离（一） 紫外线登记正确,体温计每月检测一次且有登记; 垃圾分类正确：各种包装袋入黑色垃圾袋；棉签、空针、针帽、纱布等入黄色垃圾袋；针头、安瓿、备皮刀等入利器盒 利器盒标记日期无过期：48小时 药杯、针持、止血带浸泡完全 输液盒整洁干净 棉签开包正确（用剪刀剪口），有开包日期 安尔碘开瓶标记日期（7天过期），用后拧紧 护士掌握紫外线消毒方法；掌握体温监测方法； 终末消毒合格