医保培训教材.ppt

* * 急 诊 审 核 结 算 急诊留观 未收入院 同普通门、急诊 收入院 入院前7天费用 个人先垫付 单位汇总 医保中心审核 与住院费用累加结算 出院后 * 住 院 参保人员住院治疗，需持医疗手册，办理住院手续。 * 住院治疗时需预交金 住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（由个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算，医院出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的部分，医院与医保中心结算。 * 住院中途转院 在住院治疗时，由于病情等多方面的原因需要中途转院治疗时，须经您本人的定点医院副主任（含）以上医师或科主任填写“北京市医疗保险转诊转院单”报该医疗机构的医保管理部门审核批准。 * 几点说明： 住院时，中途转院，并连续住院算一次住院，只付一次起付标准金。 个人支付的比例按不同级别医院及各医院的全部费用累加计算。 按全部住院医疗费用计算本人本年度的最高支付限额。 结算周期累加计算。 * 如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，无论是本人交现金或是医院支票结账，费用均由医院结在本次住院费用中，不需要单位申报，医保中心也不再接受审核此部分费用。（其医疗费由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算） * 门诊特殊病审核结算 特殊病种提出申请 医院提供诊断证明 特殊病种审批 (医保中心) 网络下传 到医院 特殊病种就医 (特殊病定点医院) 医院汇总 医疗费用 医保中心 审核结算 * 医疗保险的支付范围 《北京市基本医疗保险药品目录（试行版） 》 京劳社医保发[2003]110号 《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》 京劳社医发（2001）14号 《北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》 京劳社医发（2001）15号 * 用 药 范 围 管 理 甲类药品是临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，可纳入医疗保险按规定报销； 乙类药品是供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类药品价格略高的药品，需部分自付10%，其余部分纳入医疗保险按规定报销； * 以下药品不列入本市《药品目录》 主要起营养滋补作用的药品； 部分可以入药的动物脏器，干（水）果类； 用中药材和重要饮片炮制的各类酒制剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 劳动保障部和本市规定基本医疗保险不予支付的其它药品。 * 诊疗项目范围管理 诊疗项目指各种医疗技术劳务项目 和采用医疗仪器、设备与医用材料进行 的诊断、治疗项目。 纳入本市《诊疗项目目录》的，应是定点医疗机构为参保人员提供的定点服务范围内的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，并由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。 * 甲类目录的诊疗项目是临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目，发生的费用按基本医疗保险的规定支付； 乙类目录的诊疗项目是供临床诊疗选择 使用，疗效确定，但需适当控制使用的 诊疗项目；部分项目，按照临床适应症、医院级别与专科特点、医疗技术人员资格等予以限定；发生的费用先自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。 * 参保人员自付一定比例的诊疗项目分为几种 8% 大型仪器检查治疗和单项检查、治疗的费用在200元（含）以上的项目，个人先负担费用的8%，剩余费用再纳入报销范围； 30% 单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人先负担费用的30%，剩余70%的费用纳入报销范围； 40% 立体定向放射治疗装置（伽玛刀）限在天坛医院使用治疗颅内深部，小的（限3cm以下）实质性病 变，包括颅内动静畸形的伽玛刀治疗费用，个人先负担40%，剩余60%的费用纳入报销范围； 规定了具体数额的费用，按一定数额纳入报销范围； * 安装在体内的人工器官,纳入报销范围的最高标准: 1.心脏起搏器:单腔的每套1.68万元,双腔的每套2.16万元,临时的每套7200元; 2.心脏瓣