急诊室室上性心动过速的处理.docVIP

急诊室室上性心动过速的处理第一讲：现在我就简单介绍一下室上性心动过速（PSVT）的类型：1.房室结折返性心动过速（AVNRT）2.房室折返性心动过速(AVRT)3.其它：房内折返性心动过速、自律性房速、窦房结折返性心动过速1.房室结折返性心动过速（AVNRT）要点：1）最常见，约占PSVT的50-60%2）女性较男性多见，通常在20岁后发病3）心率通常在150-250次/分，晕厥少见，常表现为心悸、头昏4）76-90%为慢-快型AVNRT：慢径前传，快径逆传----由于快径传导速度很快，导致心房和心室几乎同时激动，所以在体表心电图上可能看不到P波（P波与QRS波重叠）或可见于QRS波终末部（表现为假性r波），在发作时没有P波几乎100%为AVNRT2.房室折返性心动过速(AVRT)要点：1）第二常见，约占PSVT的30%。2）通常为房室结前传，旁道逆传，---顺传型AVRT---由于在房室结前传，所以心电传导是经过传导束的，传导速度较快，然后再经过旁道逆传到心房，引起折返，所以其QRS波是窄的。而旁道前传，房室结逆传---逆向型AVRT---激动首先经过旁道，然后在心肌里缓慢传导，后才经过房室结逆传，所以速度比较慢，从而导致宽QRS波心动过速。3）心电图上可见RPPR3.房内折返性心动过速房内折返性心动过速要求一个存在单向阻滞的慢径的折返环路，接近50%的患者存在器质性心脏病的证据，特别是先天性心脏病患者行心脏手术后容易形成围绕器质性病变的疤痕组织，如切口缝合线。4.多灶性房速（MAT）要点：1）通常为自律性房速，其特征为P波形态多种多样，心率在100-130次/分，2）通常与呼吸道疾病和充血性心衰有关，通常患者存在缺氧，洋地黄中毒、茶碱中毒、低钾、低镁、低钠等可加重MAT。3）虽然MAT不常见，但在危重病患者中相对常见。4）治疗通常要去除诱因，维拉帕米和BB可控制心房和心室频率，补钾和补镁有帮助，可达龙对转复窦率有用，MAT对电除颤无效。5.窦房结折返性心动过速发生在窦房结或结周心房组织，其P波形态接近窦性P波形态，通常130-140次/分。 第二讲：抗心律失常药物和治疗目标1.室上速急性发作的处理：阵发性室上速绝大多数为旁道参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。终止发作除可以应用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律外，药物治疗可选用：维拉帕米静脉注入，方法：5～10mg用5～10分钟静脉注射完成，如无效，15分钟后可重复5mg，5分钟注射完毕；普罗帕酮缓慢静脉注入，方法：1～2mg/kg，以10mg/分钟速度静脉注射，单次最大剂量不超过140mg；腺苷或三磷酸腺苷静脉快速注入，方法：3～6mg在2秒内注入，2分钟后无效可再次用6～12mg在2秒内注入；腺苷的副作用（潮红、气急、胸痛）较常见，但多为一过性（1～2 min内消失）。室上这终止后常见短暂的窦性心动过缓和室性早搏。因此对有窦缓或房室阻滞者慎用。由于腺苷的作用时间短，因此对血流动力学几无影响，较少引起低血压。其引起的心动过缓对阿托品无效，用茶碱有效。毛花苷C静脉注射，起效慢，现已少用；地尔硫卓或胺碘酮可考虑应用，但终止有效率不高，胺碘酮可用于器质性心脏病、心功能不全的患者，用法：150mg在10分钟注入，10～15分钟后如无效可重复应用，随后可1～1.5mg/min静滴6小时，后根据病情可逐渐减为0.5mg/min，24小时一般不超过1.2g，最大可达2.2g。其中维拉帕米、普罗帕酮对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢心律失常的患者慎用。2.房室结折返性心动过速中，Ic类药物、氨碘酮、B-阻滞剂、钙拮抗剂对快径和慢径都有作用，能减慢它们的传导，而腺苷和洋地黄类药对慢径有效，对快径无效，见下图：3.治疗目标：下图可见各种心律失常的治疗目标和部分治疗用药，可见多子波折返，如房扑、房颤，应减少折返波数量，单环折返，包括房室结折返和房室折返，应阻断折返自律性增加的应该增加心律失常发生的阈值4.治疗阵发性室上速时心率对治疗药物（腺苷和维拉帕米）的影响：可见维拉帕米在心率175次/分以下时效果较腺苷好，而超过175次/分时腺苷好。 第三讲：阵发性室上速治疗流程目前阵发性室上速的处理中首选用腺苷，其可终止90%的AVNRT和AVRT患者，对窦房结折返性心动过速亦有效当腺苷应用无效时，可选用维拉帕米，当用维拉帕米时出现房室传导阻滞而心律失常未终止，那么提示为房性心动过速自律性兴奋过高的心律失常通常难于用药物终止，可用B阻滞剂减慢房率，但罕有恢复窦律。处