2.中性粒细胞缺乏患者细菌感染的诊治吴德沛..pptVIP

一、感染流行病学 细菌感染： ● 革兰阴性（G－ ）菌 ● 革兰阳性（G＋ ）菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌 溶血性链球菌 不动杆菌属 肠球菌 真菌感染： ● 念珠菌 粒减2周左右 ● 曲霉菌 粒减第3周或以后 粒缺期延长——真菌感染的高危因素 严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌感染 如未接受治疗，死亡率高达100％ 即便充分治疗，预后仍恶劣 病毒感染： ●单纯疱疹病毒（HSV） ●水痘带状疱疹病毒（VZV） ●巨细胞病毒（CMV） ●EB病毒（EBV） ●腺病毒 ●呼吸道合胞病毒 ●副流感病毒 ●其他 感染流行病学 ●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趋势 ●侵袭性真菌感染率及死亡率上升 （念珠菌、曲霉菌及其它真菌） ●病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者常见 ●其它病原微生物感染（如结核等）在粒缺患者发生率高于普通人群 细菌感染的流行病学 50－60年代 金黄色葡萄球菌占主导地位 β-内酰胺酶抑制剂的引进 70－80年代 G-杆菌成为主要病原体 常见：大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属 及假单胞菌属 可能与更多的留置导管 第三代头孢和氟喹诺酮类的广泛使用 及大剂量放/化疗所致黏膜炎有关 90年代 革兰氏阳性菌比例明显升高 细菌感染的流行病学 ● 国外：G+菌感染占主导 ● 国内：G-菌感染为主，但G+菌感染呈上升趋势 ● 不同的地区，不同的流行病学 美国医院感染病原菌变化趋势 血液病患者感染的病原菌 宿主、药物和病原三者间的相互关系 温故-知新---对粒缺常见感染细菌的认识 G+菌： G+菌感染的重要来源：患者自身菌群 ● 皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 ● 口腔：草绿色链球菌 ● 上呼吸道：肺炎球菌 ● 肠道：肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 ● 粒缺或恢复期、中心静脉置管的BMT患者最常见的 医源性致病菌 ● 可致伤口感染和导管相关感染 ● 推荐的治疗方案： 甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代头孢菌素 甲氧西林耐药菌：糖肽类药物 金黄色葡萄球菌 草绿色链球菌 肺炎链球菌 肠球菌 ● 粪肠球菌：80％ ～ 90％，屎肠球菌：5％ ～ 10％ ● BMT后可发生粪肠球菌菌血症（多术后3～51天），可合并 其它细菌引起肛周感染 ● 常合并其它细菌参与多重感染 ● 可存在：天然耐药（如氨基糖甙类、β-内酰胺类耐药） 获得性耐药（如万古霉素、利奈唑胺耐药） ● 治疗：敏感菌首选青霉素 耐药菌可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 诺卡菌 难辨梭状芽胞杆菌 如何诊断难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻？ ● 毒素检测及毒素中和试验：通常被认为是“金标准” ● 产毒素培养：检测艰难梭菌毒素产生情况，具有较高 的敏感性和相当的特异性 ● 直接粪便标本毒素中和实验：已确诊患者中有 15％～38％检测不到毒素 ● 多数对万古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感 口服万古霉素疗法：可保留用于最严重或耐药的病例 革兰阴性菌 G- 杆菌： ● 大肠杆菌 ● 克雷伯杆菌 ● 绿脓杆菌 ● 流感嗜血杆菌 ● 沙门氏菌 肠杆菌科细菌 ◆常栖于胃肠道，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌及柠檬酸杆菌等 ◆ BMT后肠杆菌感染表现多种多样，最严重的是G-菌血症引起的脓毒症性休克 ◆肠杆菌对碳青酶烯类很少耐药，对β-内酰胺类或喹诺酮类敏感，发生耐药机制为产β-内酰胺酶，严重G-杆菌感染，碳青霉烯类常是最后的有效药物 大肠杆菌 ● 肠道正常栖居菌，正常条件下不致病，进入胆囊、膀胱等处可引起炎症 ● 肠道外感染：多为内源性感染，以泌尿系感染为主，也可引起腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎等，或侵入血流致败血症 ● 急性腹泻：某些血清型肠杆菌可致腹泻：细菌侵入