医学信息学论文___临床路径病历质控评估标准探讨.pptx

临床路径病历书写与质控评估标准探讨;;病案管理的院内利用;病案资料的社会服务作用;电子病案的应用价值;病案质量监控;病历书写质控评估标准 临床路径质控评估标准 临床路径病历质控示例 2011版医院评审标准对病历的相关要求;病历书写质控评估标准;病案质量监控的依据;病案质量监控原则;病案质控主要内容;病案质控主要方法;病案质控重点项目;7）上级查房应有内容而不是首程的拷贝 8）抗生素治疗应有病程，如为限制性用药应有上级医师意见，时间与医嘱一致 9）输血病程应与输血单一致，有指征、输血品种及输血量、有无反应、输血后评估等 10）疑难讨论、死亡讨论应有讨论结果或最后综合意见 11）重要检查结果应分析，如危急值的处理及随诊记录，应有上级医师意见，时间与医嘱一致 ;12）操作或手术应有知情同意书，麻醉评估表及安全部位核查表 13）抢救记录、死亡记录应记录准确时间，并注意时间与医嘱一致 14）会诊申请应有会诊目的，会诊意见应针对会诊目的 15）出院记录应有注意事项及指导病人继续治疗方案并满足再就诊需求 16）时间按病历书写规范完成，与医嘱一致 ;临床路径质控评估标准;临床路径基本概念;临床路径与病案书写质量监控原则;临床路径质量监控特点;临床路径的主要内容;临床路径的主要形式;临床路径对病历书写内容要求;临床路径质量监控评判标准;临床路径与病案书写质量监控;临床路径与病案书写质量监控;临床路径与病案书写质量监控;临床路径与病案书写质量监控;临床路径与病案书写质量监控;临床路径与病案书写质量监控;临床路径与病案书写质量监控;临床路径与病案书写质量监控;临床路径的变异监控;外科病案书写质量监控内容;入院记录;入院记录;首次病程记录;住院期间病历记录 ;围手术期病历记录;手术知情同意书 麻醉知情同意书 输血知情同意书（有输血可能的患者）;围手术期病历记录;出院病历记录 ;医嘱记录 ;临床路径病历质控示例;外科病历质量监控操作示例 ——子宫肌瘤;病案质量监操作步骤 ——子宫肌瘤;病案质量监操作步骤 ——子宫肌瘤;病案质量监操作步骤 ——子宫肌瘤;《 围手术期记录内容》 住院第1-3天（术前准备日） 上级医师查房并确定有否手术指征、确定手术方案 疑难病例讨论（中等手术术前讨论） 完善术前准备，改善一般情况，必要时请相关科室会诊记录会诊的原因、专家意见、处理、结果。 向家属交待病情并签署各种知情同意书（手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书等） 麻醉医师术前、术后访视记录 ;住院第2-4日（手术日） 手术记录：麻醉、体位、术式、探查、标本、器械清点 手术当日病程记录 手术医嘱 术后即刻复查血常规、 住院第3-5天（术后1天） 记录观察内容：引流管、尿管、胃肠功能、手术评估、 有否麻醉、手术并发症 术后医嘱 住院第4-11日（出院前） 出院前手术评估、同意出院记录;临床路径质控要点总结;病历书写质量评审重点;2011版《三级综合医院评审标准》;4．5．1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 4．5．1．1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 ;（一）病情评估与诊疗方案;4．5．2 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。;4．5．2．1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 【Ｃ】 1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导 医师的诊疗活动。 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 3．对医务人员进行相关培训与教育。 ;（一）病情评估与诊疗方案;4．5．3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理 ;【Ｃ】 1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活 动承担责任，确保医疗质量与安全。 4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。;4．5．3．2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 【Ｃ】 1