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辐射安全许可证 申 请 表 申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 国家环境保护总局制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 襄阳市中心医院 申请单位地址 湖北省襄阳市荆州街39号 邮 编 工作场所 名称 放疗中心 地址 医院内 负责人 易铁男 名称 影像科 地址 医院内 负责人 杜龙庭 名称 核医学科 地址 医院内 负责人 刘国强 法定代表人 刘文卫 身份证号码 辐射安全与环境 保护管理机构 医务处 负责人 金 雄 联 系 人 0座机电话号码44 申请活动的 种类和范围 使用III类放射源 使用III类放射装置 乙类非密封放射性物质工作场所 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 辐射安全许可内容申请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、 使用的放射性 核素类别 规划设计的 放射性总 活度（贝可） 活动种类 工作场所 名 称 后装治疗机 192Ir III类 3.7×1011 使用 放疗中心 粒子植入 125I II类 7.4×1012 使用 放疗中心 辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） 工作场所名称 工作场所等级 放射性核素名称 规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用量 （贝可） 活动种类 核医学科 乙级 131I 2.59×108 2.22×109 使用 核医学科 乙级 125I 6.16×107 7.4×107 使用 核医学科 乙级 89Sr 3.7×107 7.4×107 使用 核医学科 丙级 32P 1.48×107 7.4×107 使用 辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 规划生产、销售、 使用的射线装置数量 活动种类 工作场所 名 称 直线加速器 II类 3 使用 放疗中心 深部X线机 II类 1 使用 放疗中心 模拟定位机 III类 1 使用 放疗中心 医用X线机 III类 使用 影像科 螺旋CT机 III类 2 使用 影像科 DSA机 III类 3 使用 影像科 钼靶乳腺机 III类 1 使用 影像科 碎石机 III类 1 使用 影像科 SPECT III类 1 使用 核医学科 辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称 电 话 管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 负责人 负责人 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表 仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 备